經顱磁刺激治療在精神分裂癥中的應用及其機制研究進展

韋新穎

廣西河池市宜州區第三人民醫院 廣西 河池 546300

精神分裂癥屬于重度致殘性疾病，致殘率較高，且患者病程遷延，預后較差，會造成較大的社會負擔[1]。目前關于該疾病的治療仍未取得突破性進展，藥物治療依從性差且不良反應多，且對認知功能效果并不明確，影響患者社會功能恢復。經顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是基于電磁感應原理的一種聚焦的非侵入式物理治療技術，技術發展成熟，且安全性較高，已經在精神分裂癥患者中獲得一定認可[2]。本文通過綜述TMS在精神分裂癥患者中的應用效果，報道如下。

1.TMS 不同模式

由于其刺激脈沖不同，臨床一般分為四種刺激模式，包括單脈沖經顱磁刺激（sTMS）﹑成脈沖經顱磁刺激（pTMS）﹑重復經顱磁刺激（rTMS）﹑爆發模式脈沖刺激（TBS）[3]。其中sTMS是臨床發展相對成熟的技術，且安全性較好，已經在抑郁癥﹑精神分裂癥患者中獲得輔助治療。隨著腦電圖﹑正電子發射計算機斷層掃描不斷發展，治療方案逐漸完善后，可實現精準定位，可視化治療。既往關于rTMS治療仍處于探索階段，普遍存在刺激方案差異大，且治療機制仍需要不斷證實[4]。

2.sTMS 潛在機制

目前認為rTMS治療精神分裂癥機制并不清楚，但潛在機制為外部刺激調節大腦皮層興奮性，產生持續的神經效應，從而改善精神分裂癥各癥狀群。研究顯示[5]，rTMS在電生理﹑神經遞質及網絡水平，可對神經可塑性產生影響，實現局部與遠程效應。

2.1 神經遞質等基礎研究

rTMS可通過調節多種神經遞質調節大腦皮層興奮性，改善精神分裂癥癥狀。近年來發現腦源性神經營養分子（BDNF）是患者發病及預后的重要因素，主要是由于患者血清BDNF濃度減低，且與認知功能損害程度存在一定關系。陳琪學者[6]研究顯示，rTMS治療后患者血漿BDNF﹑GABA濃度均較治療前升高，通過提升腦內BDNF水平，進而促進腦內GABA釋放來實現。

2.2 腦影像研究

腦區損傷﹑腦網絡水平功能障礙是精神分裂癥潛在發病機制之一，陽性癥狀主要是由于顳頂葉皮層（TPC）﹑顳頂聯合區（TPJ），而陰性癥狀與認知功能損傷與左側背外側前額葉皮質（DLPFC）功能底下存在一定關系[7]。神經影像學研究顯示[8]，低頻rTMS能夠改善聽覺語言幻覺（AVHs）與聽覺語言處理期間左側緣上回參與減少存在關系[9]。

2.3 神經電生理

TMS與EEG結合可成為強大的研究工具，可直接評估GABA介導的皮質抑制作用，闡述神經分裂癥病理生理，以及rTMS的治療機理[10]。在手法與慢性神經分裂癥患者的研究中，發現rTMS具有激活β/γ波段振幅及相位一致性的作用，與陰性陽性癥狀改善存在一定關系。高頻rTMS作用于左側DLPFC，可呈現出左側PFC α頻段功率優勢，提高大腦偏側化程度，改善認知功能。還有學者指出[11]，rTMS刺激小腦可降低左側額葉及顳葉靜息態γ頻段功率，與抑郁癥狀﹑陰性癥狀均存在一定關系，提示了小腦作為新型刺激靶點，在精神分裂癥患者中治療意義理想。

3.rTMS 治療方案

由于rTMS治療更加溫和，在精神分裂癥患者中已經獲得一定認可，配合藥物也能夠達到較為理想的效果[12]。

3.1 刺激部位

治療陽性癥狀常用的刺激部位一般為TPJ或TPC，陰性癥狀與認知功能大多選擇DLPFC。近年來研究顯示，rTMS能夠誘發局部與遠程腦區的調控效果，對于健康人群的研究，發現rTMS作用于左側顳葉可同時產生顳葉外，尤其是額葉的遠程調節作用，共同參與注意力調控過程，改善患者認知功能。高頻rTMS通過刺激小腦，能夠治療陰性癥狀，改善患者認知功能與情感癥狀[13]。選擇解剖學定位，解剖學定位大多根據國際標準腦電電極10-20導聯系統，操作較為簡單，應用更加廣泛，定位準確與操作者的解剖學基礎經驗存在一定關系。但由于不同機體之間存在細微差異，僅僅通過解剖學定位，會使得臨床中TMS治療效果存在差異。通過腦影像導航技術定位，導航經顱磁刺激（nTMS）能夠無創性對大腦皮層功能趨于實施定位，在精神疾病中獲得廣泛認可。目前使用較多的一般為無框架磁共振成像導航系統，或者根據文獻數據庫，獲得平均神經成像數據，將靶點導入每個被試的腦結構像，利用無框架立體定向光學跟蹤導航，實時監控頭部與線圈位置，確保靶點精確性[14]。

3.2 刺激頻率

高頻刺激為≥5Hz刺激，一般選擇10Hz﹑20Hz，能夠提高大腦皮層功能興奮性，可改善精神分裂癥陰性癥狀，使得患者認知功能好轉。高頻rTMS可對大腦皮層產生抑制作用，短暫且快速的緩解陽性癥狀。低頻刺激為＜5Hz刺激，可抑制大腦皮層功能興奮性，改善精神分裂癥陽性癥狀。爆發模式脈沖刺激（TBS）是一種以5Hz（θ頻段）為基礎刺激頻率，屬于新型爆發模式脈沖刺激，與低頻rTMS較為類似，能夠快速抑制大腦皮層興奮性。TBS的優勢就在于利用較低的刺激強度以及更短的刺激，快速調節大腦皮層興奮性改變，縮短刺激時間，耐受性會更加理想[15]。

4 治療效果分析

4.1 陰性﹑陽性癥狀

湯姿瑛等[16]學者指出，rTMS治療4周后，PANSS總分﹑陽性因子分及陰性因子評分較治療前下降，對陰性癥狀有較好的改善作用。在刺激小腦部位的研究中，發現對陰性癥狀改善意義，使用較高的刺激參數，能夠達到一定治療效果。既往已經多項研究證實高頻rTMS具有短暫的陽性癥狀改善效果，但缺乏臨床試驗驗證刺激模式，提高其療效。蒲麗學者[17]研究指出，高頻重復經顱磁刺激治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，可改善陰性癥狀，與治療前比較，患者治療第3周末﹑第11周末時BNSS總分﹑PANSS陰性因子分均明顯降低。

4.2 認知功能

高頻 rTMS 作用于左側DLPFC，能夠改善患者認知功能，具有一定持續性。高頻rTMS刺激左側DLPFC可有效提高工作記憶，在后續隨訪中，發現其對語言功能的長期作用。趙婧等[18]學者指出，TBS模式rTMS治療可以改善老年慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀及認知功能，治療組在治療前后的Mattis癡呆評定量表-2及其各分量表的評分差異均有統計學意義。越來越多的證據顯示，小腦對于認知調控的意義，高頻刺激小腦在健康人群中，發現了對不同程度的認知改善情況。

5.小結

rTMS對精神分裂癥治療期間，具有良好的效果，能夠證實rTMS具有良好的安全性，大多患者均獲得了理想的治療效果，操作較為簡單，作為輔助治療有良好的發展前景。近年來發展的多模態神經成像技術，通過研究神經生物學機制，提供了重要手段，對指導治療具有重要科學意義。未來研究需要不斷優化治療模式，規范患者治療周期，為精神分裂癥治療提供精準安全有效的手段。