精神分裂癥強迫癥狀的研究進展

韋恒祺

羅城怡寧醫院 廣西 河池 546400

強迫癥狀主要是指患者不自主反復出現思維﹑觀念﹑情緒﹑意念及沖動等癥狀，可見于各種精神疾病患者，在強迫性障礙﹑強迫性人格障礙中較多見，也可出現于某些疾病中，例如焦慮性障礙﹑抑郁癥﹑精神分裂癥等。精神分裂癥患者主要臨床表現多樣化，包含精神患者的全部癥狀，強迫癥狀可出現在疾病的不同階段[1-2]。伴有強迫癥狀的精神分裂癥是指精神分裂癥患者的癥狀群中，其強迫癥狀突出或同樣嚴重，是臨床上較多見的癥狀[3]。該類患者的強迫癥癥狀往往不被人理解﹑荒誕離奇，患者對強迫癥狀無主動抵抗或無反強迫的痛苦體驗，缺乏自知力。有相關資料顯示[4]，精神分裂癥狀患者伴有強迫癥狀的占比可達12～25%，特別是慢性精神分裂癥患者，但臨床發病機制仍尚未完全闡明。為此，本文就近年來臨床針對精神分裂癥強迫癥狀的臨床研究進行整合，結果如下。

1 精神分裂癥的強迫癥狀的概念

Obsessive是指反復出現的觀點﹑沖動﹑思想及意念；Compulsive是指反復出現的﹑有意識的﹑有目的的動作行為。上述兩種癥狀均被美國精神病診斷系統中被統稱為強迫癥狀。該病在強迫癥及精神分裂癥﹑焦慮癥等疾病中具有較高的發病率。有相關數據顯示[5-6]，我國精神分裂癥強迫癥狀的發生率可達1～15%，而國外報道發病率可到13～40%，可見該病在臨床上較常見。

2 精神分裂癥的強迫癥狀的發病機制

精神分裂癥的發病機制較為繁雜，至今尚未對其進行完全闡述，主要認為其與環境因素﹑遺傳因素﹑社會因素及心理因素有關[7]。伴有強迫癥狀精神分裂癥的發病機制除了與精神分裂癥的發病機制相似外，還存在以下幾種假說。

2.1 遺傳因素

家族中既往存在強迫型人格障礙﹑強迫癥﹑強迫性格患者，或患者起病前其人格不健全或具有強迫性格，其或有精神分裂癥強迫癥狀的風險更高。

2.2 多巴胺

現如今，有學者研究顯示[8-9]，苯丙胺能促使多巴胺進入神經突觸間隙，還會導致正常人出現幻覺妄想等精神分裂癥狀的臨床表現，從而產生強迫癥狀。多種抗精神病藥物均能阻滯突觸后多巴胺受體，在藥物作用下會造成強迫癥狀出現。精神分裂癥患者的殼核﹑尾狀核及伏隔核內的多巴胺受體密度增加，這些部位的多巴胺能受體活動過度也會造成精神分裂癥伴強迫癥狀的出現。

2.3 腦部結構﹑功能障礙

精神分裂癥強迫癥狀的發生可能與患者的腦部結構﹑功能異常息息相關。有相關資料顯示，精神分裂癥強迫癥狀與不伴有強迫癥狀的患者相比，其腦功能連接異常較為顯著，而腦功能連接異常是導致精神分裂癥強迫癥狀的病理﹑生理學基礎[10]。針對該類患者的腦部血流影像學進行分析，患者腦部前額葉的皮質結構﹑功能異常，基底節前扣帶回功能降低，中樞神經系統的無羥色胺（5-HT）功能及兒茶酚胺功能障礙。抗精神藥物奧氮平﹑氯氮平具有阻斷中樞神經系統5-HT受體作用，造成5-HT功能障礙，從而引發強迫癥狀，應用氯氮平治療的患者更顯著。同時，精神分裂癥強迫癥狀患者的基底節﹑前額葉﹑紋狀體等大腦結構改變較顯著，其非詞語性記憶能力﹑視覺空間能力等認知功能受損，認知障礙與患者的前額葉結構及功能障礙息息相關。患者腦部的CT異常率更高，精神分裂癥的陰性癥狀更顯著，強迫癥狀持續時間更長，腦部發育異常與強迫癥狀的出現具有關聯性。反之，部分研究結果顯示，患者強迫癥狀量表（Y-BOCS）分值高低與強迫癥狀的嚴重程度及其功能性磁共振成像狀況無相關性。

3 精神分裂癥強迫癥臨床癥狀

3.1 人格特點

精神分裂癥強迫癥狀患者病前往往具有過分追求完美的強迫人格，或出現強迫狀態伴有分裂樣人格障礙。該類患者主要表現為做事循規蹈矩﹑道德觀念強﹑刻板﹑敏感﹑猶豫不決﹑缺乏安全感，同時不服輸﹑要強。

3.2 強迫癥狀

該病患者的強迫癥狀可發生于疾病的各階段，具有以下特征[11]：①強迫癥狀往往不被常人理解，形式多樣化；②通常以強迫思維較常見，會出現強迫性詢問﹑強迫性懷疑﹑強迫性對立性思維等。強迫性行為較少見，有時可出現強迫性關開門﹑強迫性洗漱等；③以某種強迫性行為表現出離奇行為﹑強迫癥與分裂癥的幻覺妄想并存；④強迫癥狀與精神分裂癥的病態思維具有關聯性；⑤患者對其強迫癥狀無自知力，認為其是合理的，并付諸行動；針對強迫癥狀無痛苦體驗；不主動暴露，也無主動求治愿望；⑥往往殘留精神病性癥狀。

3.3 早期出現強迫癥狀

該類患者的發病年齡相對較早，通常無明顯的幻覺妄想等精神病性癥狀之前就或出現顯著的強迫性癥狀，往往會合并思維貧乏﹑懶散﹑意志力減退﹑情感平淡等精神分裂癥狀的陰性癥狀。部分患者伴有疑病性癥狀，極易被忽略。隨著病情的進一步發展，患者若無明顯妄想等典型精神病性癥狀，則會發展至單純性精神分裂癥，預后效果相對較差，存在顯著的社會功能減低；若出現典型精神病性癥狀，則其強迫癥狀可以隨著精神分裂癥的治療而消失，預后狀況良好。強迫癥狀出現于精神分裂癥早期，患者對強迫癥狀缺乏自知力，無痛苦體驗感，極易延誤治療。

3.4 進展期出現強迫癥狀

該類患者強迫癥狀與精神分裂的病態思維具有相關性，是精神分裂癥的固有成分，其強迫癥狀與精神病性行為同時出現。患者通常不會因強迫癥狀感到痛苦，其情感反應不協調，其不會對自身沖動或強迫思維進行抑制，無擺脫強迫體驗的意愿，經常實施其強迫行為而造成生活自理能力降低。隨著病情的發展，分裂癥狀日益凸顯，強迫癥狀很難展示，被掩蓋或忽略，或在使用抗精神藥物后強迫癥狀逐漸緩解，從而受到忽略。而少數患者強迫癥狀很難消除，在其精神分裂癥病情好轉，幻覺妄想消除后強迫癥狀仍顯著，造成患者病情反復，遷延不愈。女性患者通常表現為強迫性聯想﹑強迫性回憶﹑強迫性對立思維等；而男性主要表現為強迫性洗手﹑強迫性計數﹑強迫儀式等。

4 精神分裂癥強迫癥狀治療

4.1 藥物治療

4.1.1 抗精神病藥物

精神分裂癥的病因及發病機制相對繁雜，病因尚未完全闡明。該類患者表現為個性改變﹑情感與行為分裂等，整個精神活動與環境不協調，對患者的身心健康構成嚴重損傷，從而引發顯著的社會功能障礙，給患者及其家屬帶來沉重的精神與經濟雙方面負擔。使用抗精神病藥物能有效控制其臨床癥狀與強迫癥狀，例如利培酮﹑齊拉西酮﹑阿立哌唑﹑舒必利等。

4.1.2 褪黑素受體激動劑治療

肖攀攀等人[12]研究顯示，對于有強迫癥狀的精神分裂癥患者在其常規抗精神病藥基礎上加用阿戈美拉汀，能有效提升治療效果，能明顯改善社會功能，且治療安全性較高，具有良好的經濟與社會效益。阿戈美拉汀與褪黑素受體MT1與MT2具有較高的親和性，是5-HT羥色胺2C受體的拮抗劑，可有效改善焦慮作用﹑強迫癥癥狀﹑改善睡眠節律，是一種非單胺能作用機制的抗抑郁藥，能一定程度上降低不良反應。

4.2 重復經顱磁刺激

李益民等人[13]研究發現，針對精神分裂癥強迫癥狀患者應用高頻率10Hz重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療，能改善患者陰性癥狀與一般精神病理癥狀，安全性較高，治療效果顯著。rTMS是一種無痛﹑非侵入性治療措施，磁信號能直接到達大腦組織，對大腦神經造成刺激，對大腦皮質造成抑制或興奮，從而達到治療疾病的作用。

4.3 認知行為療法

趙衍山等人[14]研究顯示，將認知行為療法應用與慢性精神分裂癥患者強迫癥狀的治療中，能有效提升治療效果，Yale-Brown強迫量表評分明顯改善。蔣燕等人[15]研究顯示，將認知行為療法應用于慢性精神分裂癥患者強迫癥狀，可有效改善患者臨床癥狀，治療安全性較高。精神分裂癥強迫癥狀患者往往伴有顯著的抑郁﹑焦慮情緒與不良行為模式，而上述癥狀會進一步加重病情。使用認知行為療法治療能有效規范其行為模式，緩解不良情緒，從而改善強迫癥狀﹑陰性癥狀，建立良好生活習慣，提升社會功能。

5 小結

總而言之，精神分裂癥強迫癥狀發病率相對較高，可到25%左右，強迫癥狀可在疾病多個階段，具有部分共同的臨床特征。該類患者的大腦基底層﹑前額葉及紋狀體的結構及功能均存在明顯障礙，現如今，臨床針對該病的發病機制尚未完全闡明。伴有強迫癥狀的患者發病前的認知能力較差﹑存在明顯的社會功能減低，病程時間較長。針對該類患者的治療，通常在現有的抗精神藥物中加入抗強迫癥藥物是較好的藥物治療方案，聯合rTMs及認知行為療法療能有效提升治療效果，但對于治療方案，臨床仍需進一步探究。