經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石的研究進展

覃偉瑩

廣西大化瑤族自治縣人民醫院 廣西 河池 530800

腎及輸尿管上段結石指發生在腎和輸尿管部位的結石，是引起尿路梗阻與腎功能不全的危險因素，常表現為疼痛﹑血尿等，具體癥狀根據結石大小﹑位置等存在一定差異[1]。有研究發現，60%-80%的輸尿管結石患者可自行排出結石，但結石位于輸尿管中上段或直徑＞8mm時排出率明顯下降，因此需要及時采取其他措施進行干預來清除結石[2]。目前臨床以手術療法為主，但傳統開放性手術對患者的損傷較大，因此不輕易采用，隨著醫療技術的發展，結石開放手術逐漸演變為經皮腎鏡手術，通過建立相應的通道并將腎鏡經通道插入腎臟，利用氣壓﹑彈道﹑激光等碎石工具將結石取出，能夠有效清除體內結石，且與傳統手術相比能夠降低對患者的手術創傷，減少治療及住院時間，加快患者術后恢復進程[3]。因此本文就經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石的手術內容﹑方法﹑效果等進行討論分析，并作出以下綜述。

1.經皮腎鏡概述

1.1 經皮腎鏡術的概念

經皮腎鏡術是通過在患者腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，將腎鏡插入后利用超聲﹑激光等工具將及時擊碎并取出，即“打孔取石”。

1.2 經皮腎鏡術的優勢

微創技術的發展，經皮腎鏡術已取得良好的治療效果。該手術方法創傷小﹑方便快捷﹑取石徹底且安全性高，與傳統開放手術相比，經皮腎鏡術在患者腰部取一0.5cm左右切口，明顯區別于開放手術的20cm左右的手術切口，且手術出血量微創手術明顯較少，因此對患者的損傷小﹑術后恢復快[4]。許國亮等[5]對148例患者分別給予傳統開放性手術（參照組）﹑微創經皮腎鏡取石術（試驗組），治療后兩組對比，試驗組結石清除率更高﹑手術時間更短﹑并發癥發生率更低。

2.經皮腎鏡的手術方法

2.1 手術體位的選擇

2.1.1 俯臥位 俯臥位是經皮腎鏡術的傳統體位，在該體位下能夠借助重力作用使患者腹腔內臟器自然下垂，能夠最大限度避免腹膜以及相應的腔內臟器干擾到手術的實施，有利于手術的順利進行，但俯臥位會對患者的胸廓產生一定壓迫感，從而影響患者的呼吸功能且對于原發心肺疾病患者或肥胖患者的影響更明顯，術中易出現其他意外情況，不利于手術安全[6]。

2.2.2 側臥位 側臥位是將患者健側腰部抬高，通過擴大手術穿刺區域，能夠增強患者的耐受性﹑適應性，從而減少對心肺功能的影響，手術操作方便，在實施穿刺時避免了對患者結腸的損傷，且在沖出結石時更有利于結石流出，有助于提高結石的清除率[7]。

2.2.3 斜臥位 斜臥位的擺放難度較小，且與俯臥位相比對患者的面部﹑腹腔無壓迫，使得患者的手術耐受度及依從性均有效提高，在該體位下實施手術能夠充分了解術區及周圍臟器的位置關系，保證穿刺角度的準確性，有助于一次穿刺成功[8]。

2.2 通道的選擇

2.2.1 大通道 大通道經皮腎鏡術是在對患者實施麻醉﹑穿刺置管等操作后，工作通道從8F擴張至30F，之后再利用氣壓彈道﹑鈥激光等方式進行碎石﹑取石等操作。采用大通道實施手術能夠有效減少時間，主要與該手術視野更加開闊有關，有利于取石操作的進行，增高取石的效率[9]。但由于大通道手術需要較大的工作孔徑，因此術中的出血量會在一定程度上增加。

2.2.2 標準通道 在筋膜擴張器的作用下從Fr8擴張至Fr24來建立通道，再利用鈥激光﹑氣壓彈道等方式進行碎石﹑取石，王靜等[10]研究中分別采取標準通道經皮腎鏡取石術﹑微創經皮腎鏡取石術，對比發現微創經皮內鏡的手術時間多于標準經皮內鏡，且出血量少于標準通道經皮內鏡，主要是由于標準通道的內鏡直徑較微創術大，因此在經皮穿刺和擴張過程中管徑的內擺動幅度較大，容易對患者的腎臟實質造成損傷；但微創術對操作要求較高，術中運用的器械較多，相比下標準通道的操作較簡便，因此手術時間較短；標準通道管徑較微創術大，不需對結石進行徹底粉碎再取出，有效避免了粉碎過程中細菌毒素的大量釋放，從而降低術后因感染高熱的發生率。

2.2.3 微通道 微通道經皮腎鏡術是一項較為安全且療效顯著的治療手段之一，該術式的擴張較小，通過微通道內鏡對患者結石部位進行觀察并采取針對性的治療措施，術中的出血量較標準通道明顯減少，但由于該手術對技術操作的精準度等要求較高，因此手術時間會相對增加，翟紅[11]通過對比標準通道及微通道在治療腎結石的臨床效果，發現微通道的治療效果明顯更優，且術后并發癥發生率明顯下降。

2.3 碎石方法的選擇

2.3.1 超聲碎石 是通過將電能轉變為聲波，而聲波經過超聲轉換器后產生機械振動能，將動能傳遞到超聲探桿上后形成振動，與結石接觸后從而發生碎石反應，但不會對周圍軟組織產生損傷，安全性較好。但超聲碎石需在口徑較大的腎鏡下實施，且碎石力較小，因此面對較大的結石時超聲效果并不理想。

2.3.2 氣壓彈道碎石 屬于機械沖擊碎石，是通過壓縮氣體產生能量使子彈體沖擊碎石桿，從而擊碎結石，具有創傷小﹑碎石快﹑操作簡便的特點，韓生祿等[12]研究發現氣壓彈道碎石的成功率及結石排出率與鈥激光碎石比較均不理想，因此碎石后需采取其他方式進行結石取出或清除。

2.3.3 鈥激光碎石 鈥激光是一種固態脈沖式激光，通過輸尿管鏡﹑經皮腎鏡等進行碎石，鈥激光會出現光熱反應，從而產生巨大的能量引起結石熱化學反應，從而有效擊碎結石。張可聰等人[13]研究發現鈥激光碎石后的結石清除率為100%，且手術用時﹑術中出血量及術后并發癥發生率均較低，鈥激光對患者的傷害及影響較小﹑手術風險低，且患者術后恢復快。但由于鈥激光會產生較強的光熱反應，若手術操作不當會對患者身體造成嚴重的損害。

2.3.4 聯合方式碎石 在臨床應用中發現，各類碎石方法均存在一定的優勢與不足，且患者病情存在差異性，大量學者研究發現聯合方式的碎石方法優于單獨方式的效果。張孟津[14]研究聯合使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石及超聲碎石取石術，該術式一次性取石成功率為97.3%，不良反應發生率為7.3%，手術時間及住院時間均較短，說明聯合術式具有良好的臨床效果。葛長龍等人[15]采取標準通道經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，發現聯合術式的結石清除率更高，且對患者的血流動力學指標影響較小。

3.術后并發癥的防治

經皮腎鏡術在臨床中具有良好的治療效果，但該手術對方案選擇﹑技術操作﹑設備等均有較高的要求，不合理實施可能導致嚴重的術后并發癥，威脅患者安全。孫棟材[16]回顧性分析318例患者臨床資料發現，經皮腎鏡術常見的并發癥有術后感染﹑術中出血﹑術后遲發性出血，均會對患者造成影響，因此應積極地進行預防和治療，并根據患者的實際情況采取相應的防治措施，促進患者術后恢復。

如術前存在尿路感染或發熱的患者應先進行抗感染治療，直至白細胞降至適宜范圍，能有效降低術后感染的發生率；若術中出現集合系統穿孔的感染結石情況，應選擇分期手術并及時告知患者及家屬；術后感染要早發現﹑早治療，避免病情的進一步加重。術中出血與患者凝血功能﹑穿刺位置及精準度﹑通道的大小等均相關，因此在手術時應盡量穿刺腎盞穹隆部，要保證穿刺或建立通道的精準度，操作時應避免大幅度晃動窺鏡，另外應在適宜患者病情的情況下選擇單通道或微通道，通過減少對患者的損傷來降低出血風險；若發生出血應立即采取氣囊壓迫止血等處理措施。

4.總結

綜上所述，臨床中經皮腎鏡術治療腎及輸尿管上段結石的方式較多，對比發現微創手術的效果優于傳統開放手術，且對患者的整體損傷及影響較小，因此具有良好的臨床效果，但由于不同患者的病情存在一定差異，臨床實施手術前應做好相應的準備工作，根據患者實際情況制定最佳的手術方案，可選擇適宜的手術通道﹑碎石方法等，能夠有效降低術中出血量﹑術后并發癥，并提升結石清除率，以此保證手術的安全性，加快患者的恢復進程，保障患者獲得良好的預后。