困難膽總管結石的內鏡治療進展

林太養

桂林市平樂昭州醫院 廣西 桂林 542400

近年來，隨著人們生活環境及飲食結構的改變，使膽總管結石（CBDS）發病率逐年呈上升趨勢，其屬于臨床較為多見的膽道病癥，若未予以及時治療，可誘發不同程度的膽管炎﹑梗阻性黃疸﹑腹痛，嚴重者甚至危及患者生命安全[1]。近年來，隨著我國醫療技術不斷完善，內鏡治療技術已在臨床得到廣泛應用，且治療CBDS可獲得顯著價值。研究發現，選擇內鏡下逆行膽道胰管造影術（ERCP）實施內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）等治療方案，其膽總管取石成功率為85%—90%，但仍具有10%—15%的CBDS通過常規內鏡方案，無法全面有效清除結石，進而稱之為“困難CBDS”[2]。目前，臨床針對困難CBDS尚未統一定義，而造成CBDS取石困難因素可歸納為三方面，1為結石本身特點，如結石直徑>15mm﹑質地較硬﹑數量多﹑結石嵌頓﹑結石形狀特殊等；2為伴有解剖結構異常，如畢二式術后解剖﹑壺腹周圍憩室﹑胃空腸吻合﹑十二指腸狹窄﹑S形膽總管﹑膽道狹窄﹑膽總管遠端長度過短（≤36mm）﹑急性膽總管遠端成較（≤135度）等；3是患者伴有合并癥，而無法耐受內鏡治療，如出血傾向﹑高齡﹑實施抗凝治療等[3]。現階段，臨床針對1類狀況，通常選擇內鏡下乳頭大球囊擴張術（EPLBD）﹑機械碎石術（ML）﹑經口膽道鏡（POCS）輔助碎石和體外沖擊碎石（ESWL）等[4]。鑒于此，本文對相關內鏡治療方案進展作一綜述，現詳細如下：

1.EST+EPLBD

EST屬于取出CSDS前，擴大乳頭開口的最佳標準方案，而內鏡下乳頭球囊擴張術（EPBD）則通過直徑<10mm球囊，將膽管括約肌球囊技術，其無禁忌證的小塊結石患者，該技術能夠歸納為EST的替代方案[5]。而EPLBD主要通過EPBD所過渡而來，是指通過直徑>12的球囊擴張膽管開口技術，不僅能夠與EST聯合實施，也能夠單一使用[6]。而降低困難取石難度系數，減少不良癥狀發生，相關學者分析EST+EPLBD實施于困難結石取出治療中，結果發現療效顯著，具有對括約肌損傷程度較低，且能夠降低穿孔和出血風險，由于EST小切口分離膽管和胰管切口，進而規避胰管在膽管擴張期間受到的危害，最終降低胰腺炎發生[7]。而EST+EPLBD治療不良發生率為8.3%，其中以胰腺炎﹑穿孔﹑出血最為多見。學者研究發現，相較于較小球囊（12—15）mm，于EPLBD中選擇大球囊（>15mm），可增加致死性不良事件發生，而選擇>15mm球囊屬于致死性不良事件的唯一危險因素[8]。

2.ML

ML主要通過碎石網籃，將結石套住，隨后利用金屬螺旋鞘，將網籃壓碎結石收緊，其可歸納為急碎石術（OTS）和內鏡下ML，在解決困難結石通常首選內鏡ML技術，OTS技術主要應用于普通籃網取石失敗，且結石嵌頓的狀況[9]。當針對困難CBDS實施EST+EPLBD療效不佳時，歐洲消化內鏡學會指南推薦實施ML治療[10]。但臨床研究發現，ML伴有一定局限性，如耗費時間﹑操作繁瑣，需多次實施操作，為完善ML療效，學者提出相較于大塊結石上方，開展網籃，于大塊結石（>20mm）下方展開網籃，能夠提高結石清除率[11]。

3.POCS輔助碎石術

POCS輔助碎石術，主要通過POCS直視下，利用液電碎石術（EHL）或激光碎石術（LL）等方式予以碎石，而所實施的設備可歸納為多種，如單人操作膽道鏡﹑母子膽道鏡系統﹑直徑經口膽道鏡（如超細內鏡），上述三類設備均可實施EHL﹑LL。POCS輔助碎石術可有效解決CBDS。相關數據統計，POCS輔助碎石術對困難CBDS的總體清除率為88%[12]。另學者將407例困難CBDS患者作為研究對象，其中實施LL101例，接受EHL306例，結果發現，總體膽管結石清除率為97.3%，不良時間發生率為3.7%[13]。相關學者，分析POCS引導下LL和其他常規療法（如ML或球囊擴張取石）對較大CBDS的療效，結果發現，POCS引導下LL大塊結石內鏡清除率更高（93%）[14]。綜上所述，針對常規治療欠佳后的困難CBDS，通過POCS輔助隨之效果顯著，相較于傳統ML等技術具有一定價值。針對POCS輔助碎石術治療困難CBDS不良發生率為7%，以膽管炎最為多見，發生率占4%。同時胰腺炎﹑穿孔和其他不良時間發生率為2%﹑1%﹑3%，嚴重不良事件發生率為1%。相關學者對多次擔任操作，歸納為膽道鏡碎石技術失敗的相關因素實施探究，發現解剖結果繁瑣或插管困難屬于關鍵﹑唯一因素[14]。

4.體外沖擊碎石（ESWL）

ESWL由1980年，首次應用于泌尿系結石治療，其療效及適應癥不斷完善及拓展，目前應用于常規療法無法處理較大的CBDS的治療[16]。ESWL通過液電或電磁能量產生沖擊波，透過機體軟組織，將結石震碎[17]。但臨床研究發現，ESWL操作技術較為繁瑣，且對技術要求十分嚴格，為助于透視下判斷和定位結合，需選擇鼻膽引流管置入，加之操作過程性組選擇造影劑或生理鹽水，持續置入膽管，且需多次ESWL并實施ERCP以排除結石[18]。相關學者選擇283例較大CBDS患者作為研究對象，判斷ESWL的療效，經研究結果發現，膽總管結石清除率為84.4%，但具有74.6%患者所需ESWL操作次數≤3次，且并發癥發生率為15.9%，同時90次/min沖擊頻率﹑硬膜外麻醉﹑陰性結石和結石周圍伴有液體能夠利于碎石清除[19]。另研究發現，ERCP術前實施單次ESWI治療，對較大﹑繁瑣CBDS的療效觀察，單次ESWI+ERCP組和ERCP組，分別選擇124例和107例，2組除了首次結石清除率和術后并發癥發生率指標存在一致外，單次ESWI+ERCP組在總結清除率﹑減少ERCP時長，規避ML干預，提高巨大結石清除率等方面明顯優于ERCP組，提示單次ESWI輔助ERCP治療復雜和大塊CBDS效果更佳[20]。

5.小結

術前評估結石為困難CBDS或內鏡治療欠佳后，可提議實施EST+EPLBD治療，若是失敗或無法全面開展，組綜合考慮患者病情﹑醫師經驗﹑醫院條件，合理采納ML﹑POCS輔助碎石或ESWL等技術實施治療。同時隨著腹腔鏡膽總管探查術等外科手術不斷完善，對困難病例不僅需分析內鏡治療，還需對部分病例通過多學科合作團隊，共同決定手術方案。針對無法取石，但需急診接觸膽管梗阻患者，可先實施內鏡下鼻膽管引流﹑內鏡下逆行膽管支架入術，擇期在實施取石治療。