微創手術在退行性腰椎管狹窄癥中的應用進展

李棟梁

桂林市中醫醫院 廣西 桂林 541002

隨著我國老年化人口的不斷加劇，退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）患者不斷增加，已成為臨床脊柱外科常見病之一[1]。DLSS主要指腰椎退行性變（其中包括黃韌帶增生鈣化﹑椎體后緣骨贅形成﹑關節突關節增生內聚﹑椎間盤膨隆突出﹑椎間隙塌陷造成纖維環與黃韌帶等軟性組織皺襞）所致椎間孔﹑神經根管﹑椎管狹窄引起的血管﹑神經根﹑馬尾等受壓而產生的神經功能障礙病癥的總稱[2]。DLSS首要治療措施便是保守治療，主要包括神經阻滯治療﹑物理治療﹑藥物治療等，但對于步行障礙與腿痛嚴重患者，在保守治療無效時往往開展手術治療。臨床認為椎體間融合術與椎管減壓術是治療DLSS最有效的方式之一，但對于減壓治療后開展固定融合或直接性椎管減壓術治療仍存在一定爭議[3]。傳統開放椎體間融合術與椎管減壓術雖具有良好療效，但開放手術存在術后殘留腰背部疼痛﹑恢復慢﹑出血量多﹑脊柱結構損傷較大等弊端，不利于患者術后康復。隨著近年來外科微創理念與技術的不斷創新，微創椎體間融合術與椎管減壓術逐漸獲得醫師與患者的認可[4]。現圍繞椎體間融合術與椎管減壓術兩種手術方式治療DLSS中的研究進展加以綜述。

1 椎管減壓術

幫助患者解除椎管內神經受壓狀態是治療DLSS的首要目標，臨床以往對于腰椎管狹窄患者常開展椎板切除術治療。因傳統椎板切除術需要廣泛切除棘突﹑韌帶以及錐板等后方張力帶結構，術后極易出現坐骨神經痛與腰痛，極易誘發醫源性腰椎滑脫與不穩定[5]。為穩定后方韌帶和骨﹑肌肉等結構，經研究發現可開展椎板開窗減壓術治療，且療效顯著。但由于椎板開窗術術中視野相對局限，對操作者要求較高，尤其針對中央管嚴重狹窄患者，極易出現神經及硬脊膜減壓或損傷不徹底而影響手術效果，另傳統椎板開窗減壓手術需要將椎旁肌剝離，極易造成慢性腰痛和肌肉萎縮[6]。為達到不影響術后療效與術后恢復快﹑創傷小的優點，經皮脊柱內鏡與椎間盤鏡﹑顯微鏡等微創技術被逐漸應用于治療DLSS患者中。

1.1 顯微鏡腰椎管減壓術

顯微鏡下腰椎減壓術治療優勢主要在于：能夠在手術過很沉重完整保留棘上韌帶和棘間﹑棘突以及對側關節突關節和錐板等腰椎椎體后方張力帶結構，對脊椎穩定性的負面影響較低，術后恢復較快[7]。研究發現[8]，顯微鏡下開展腰椎管減壓優點為：（1）操作者在顯微鏡幫助下可擁有良好的手術視野，有利于操作者術中的之前配合。（2）顯微鏡所呈現的三維立體圖像，在操作過程中無“手眼分離”現象，相比較肉眼直視無差異，相對符合人體工學，極易被操作者所掌握。（3）顯微鏡具有充分放大與照明的效果，手術術野較為清晰，有利于術中開展精細操作，減少硬脊膜與神經根﹑血管等重要組織的損傷。（4）微創管狀通道與顯微鏡相結合能夠有效縮短皮膚切口，伴隨為傳統到逐級將皮下組織擴張撐開，能夠極大程度減少椎旁肌損傷。

1.2 椎間盤鏡下腰椎管減壓術

椎間盤鏡在臨床中的優點主要包括：（1）術中通過顯微錄像放大技術，能夠在屏幕中清晰觀察手術視野，術中有效避免損傷硬脊膜與神經根等組織，同時有助于手術教學的開展。（2）明顯縮小手術皮膚切口，通過在術中使用擴張管將椎旁肌由小到大逐級擴張，能夠明顯減少損傷椎旁肌，有效保留其生理功能，避免術后并發癥發生。另研究表明，椎間盤鏡下開展的單側入路雙側減壓術，能夠在術中靈活調整盤鏡角度，有效解決兩側關節突關節內聚增生和黃韌帶肥厚﹑側隱窩狹窄等問題，不僅保證減壓充分，還能夠避免損傷正常組織結構[9]。

1.3 經皮內鏡下腰椎管減壓術

經皮內鏡治療技術通過水介質中開展操作，具有術后感染低﹑視野清晰以及出血少等優勢。同時經皮內鏡能夠應用于局部麻醉患者，麻醉不良反應少﹑手術創傷小﹑術后恢復快等優勢，適用于全身基礎疾病而無法開展全身麻醉患者。而局麻的應用能夠幫助患者保持意識清醒，在手術過程中可與其交流，有助于監測其硬膜囊與神經，降低手術誤傷硬膜囊與神經的風險[10]。

2 椎體間融合術

臨床傳統的經椎間孔椎體間融合術與經后路椎體間融合術療效雖令人滿意，但依舊存在康復時間較長﹑出血較多﹑手術創傷較大等缺點，術中剝離椎旁肌的同時會改變神經。近年來，隨著手術機器人與經皮椎弓根螺釘﹑脊柱內鏡﹑微創管型通道﹑顯微鏡等微創技術被應用于脊柱外科，微創椎體融合術發展也越來越迅速[11]。

2.1 微創通道下經椎間孔入路椎體間融合術（mini-mally invasive transforaminal lumbar interbody fusino，MIS-TLIF）

MIS-TLIF是經最長肌與多裂肌之間的Wiltse肌間隙進入，將一側關節突關節暴露，切除上關節突及部分錐板﹑關節突后將椎間隙暴露，隨后開展減壓融合，對側若同樣存在狹窄便可開展單側入路雙側減壓術，該方式損傷椎體后方張力程度較輕，對軟組織以及椎旁肌可起到一定的保護效果，能夠有效傳統手術引起慢性腰痛與肌肉萎縮等并發癥發生[12]。

2.2 經皮內鏡下腰椎椎體間融合術

經皮內鏡下手術操作技術隨著臨床醫療技術水平的提高逐漸成熟，內鏡下輔助設備以及內固定材料﹑植骨﹑融合器的日益更新[13]。目前臨床常開展的主要為經椎間孔入路內鏡下腰椎椎間融合術，該手術方式術中入路同樣為經椎間孔入路，與MIS-TLIF抑制，手術關鍵主要在于如何有效運用Kambin三角[14]。在開展手術通道過程中，應當避開椎間孔上方神經根，避免對出口根造成損傷。但據文獻指出，經椎間孔入路內鏡下腰椎椎間融合術在臨床治療DLSS仍有待發展與完善，切勿盲目擴大適應癥，需在保障療效的前提下開展治療[15-16]。

2.3 斜外側腰椎椎體間融合術（OLIF）

OLIF主要通過使用微創擴張通道將椎間隙撐開后置入更大﹑更高的椎間融合器，以此提升椎間隙高度，擴大椎間孔，拉伸后縱韌帶，達到間接椎管減壓的效果[17-18]。其主要優勢在于：（1）相比較后路融合術，能夠不損傷骨性結構與后方韌帶﹑肌肉，避免后路手術引起的肌源性腰背痛；且無需將椎管打開，術中對神經以及脊髓并不會形成干擾，有效避免神經與脊髓損傷[19]。（2）術中無需將腰大肌分離，有效降低并發癥發生率[20]。

3 小結

微創手術并發癥發生率低﹑術后恢復快﹑耐受好，同時不影響療效，故被諸多術者與患者所接受。目前臨床所開展的微創手術具有多樣化，不同微創手術所存在的優缺點也會有所不同，需結合患者實際情況制定針對性的治療方案。無論開展何種術式，均需要在術前做好問診﹑閱片以及查體等準備工作，不僅要預防手術擴大化，還需要嚴格把握各種微創手術的禁忌癥與適應癥，在確保治療效果的同時開展微創手術。