老年重癥肺炎診療進展

黃歐陽

來賓市人民醫院 廣西 來賓 546100

引言：

肺炎主要是由細菌性如肺炎鏈球菌等﹑病毒性﹑非典型病原菌如因肺炎支原體等所致，患者感染后，如果沒有及時進行治療，患者機體免疫系統容易出現紊亂，免疫T細胞功能逐漸下降，病情逐漸加重惡化，其伴隨其他癥狀出現，例如：高熱﹑咽喉腫痛﹑呼吸急促﹑呼吸困難﹑納差，嚴重威脅患者的生命健康。

1.老年重癥肺炎非典型菌概述

引起老年人重癥肺炎主要病菌有：①細菌性如肺炎克雷伯﹑金黃色葡萄球菌；②病毒性；③真菌及其他非典型的病原體，如支原體﹑衣原體等。支原體作為一種可以獨立生存的微小生物，這種物質無細胞壁，并且臨床上最常采用的青霉素類﹑頭孢菌類抗菌藥物對于支原體感染都是無任何作用和效果的[1]，長時期臨床研究表明肺炎支原體對大環內酯類藥物的耐藥性非常強，而對喹諾酮類藥物敏感性比較高，則耐藥性比較低，但事實上喹諾酮類藥物在患者服用之后，會對其生長發育造成的影響，所以臨床上并沒有廣泛推廣此藥物；目前臨床上主要采用大環內酯類藥物治療[2]，最常采用的藥物就是阿奇霉素，這種藥物的臨床療是得到諸多臨床醫生認可的。

2.老年重癥肺炎診斷措施

2.1 實驗室檢查

CRP是一種在患者出現感染時，便會顯著升高的急性時相反應蛋白，且根據其提升的程度，或者將其和其他的指標相結合，可以提示患者所感染的為病毒或者細菌[3-4]。現階段對CRP進行研究分析后，便會發現CRP其除了可以將機體炎性反應進行反應，還可以對其他的疾病進行較好的檢測。而對于WBC等炎癥因子進行分析，可以對患者病情進展進行分析，但會受到疾病類型﹑患者個體差異等因素的影響，在實際病人中各炎癥因子單獨檢測的敏感度較低，所以需要將其與具有高敏感特異性的標志物進行聯合檢測，從而將臨床診斷的準確性進行提升[5-6]。PCT與CRP一致，其都可以將患者的炎癥癥狀進行提示，健康患者的炎癥因子會顯著低于新型冠狀病毒肺炎患者。CRP是機體在應激狀態下，由肝臟所合成的一種急性時相反應蛋白。該類蛋白的生理功能主要為：感染防御，及炎癥過程中進行吞噬以及調節。醫院獲得性細菌性肺炎患者，其細菌增殖是在細胞內完成，缺乏暴露性磷脂蛋白質，因此無法CRP相接觸結合，所以患者體內CRP水平不會出現較大的變化。其在對老年重癥肺炎患者診斷方面，存在一定的缺漏問題[7]。但對病毒性與細菌性感染鑒別方面卻存在較大的意義。所以血清PCT，CRP，BNP及WBC聯合檢測對老年重癥肺炎患者具有重要意義。

2.2 超敏C反應蛋白（hs-CRP）合免疫球蛋白M（IgM）診斷

C反應蛋白是在肝臟中合成，屬于非特異性﹑急性期﹑炎性反應的敏感反應指標，而超敏C反應蛋白可對機體有無感染加以更為靈敏的指示[8]。支原體肺炎一旦發病，在急性期，患者體內的CRP水平會有顯著升高，之所以如此，是因為支原體可損傷機體中的細胞膜，促使CRP缺乏附著點﹑膽堿磷酸分子充分暴露，進而借助白介素6向肝臟細胞來傳遞信息，促使大量CRP合成，而在炎癥性疾病發生的數小時內，CRP水平即會明顯升高，而當炎癥逐漸改善﹑病情不斷緩解后，CRP的水平可逐漸降低，最終可恢復為發病前的水平。另外，貧血﹑性別及年齡等眾多外界因素，均不會對CRP指示炎癥反應的作用造成影響，和其他的急性期反應物相比，hs-CRP更為可靠，靈敏度也更高。IgM抗體是在機體為肺炎支原體病菌侵入之后，出現免疫系統反應而形成的一種特異性抗體。肺炎支原體感染可使患者體內的免疫系統平衡打破，引發免疫功能紊亂，在疾病繼續進展下可誘發其他病理損害。對IgM進行檢測，可用來對患者的免疫功能情況加以了解。一般情況下，患者被支原體感染后的7d才會有IgM抗體水平的明顯升高，且在感染之后的20d至28d，IgM抗體水平可達到頂峰。支原體感染具有一定潛伏期，時間大概為14d至21d，因此肺炎支原體感染患者因出現癥狀就診時，通常已經出現IgM抗體升高現象，故而對這一指標進行檢測，能夠為肺炎支原體的感染情況提供依據[9]。

3.老年重癥肺炎治療措施

3.1 抗生素

支原體病毒具有無細胞壁的特征，因此青霉素或者頭孢菌素類的抗菌藥物在疾病的治療無任何顯著性，針對這種情況，在治療的過程中則需要采用大環內酯類抗生素進行治療，最常見的藥物包括一下幾種：羅紅霉素﹑紅霉素﹑阿奇霉素，但是臨床發現部分患者對這種藥物的敏感性非常低，針對這種患者可以選用呼吸氟喹諾酮類，例如左氧氟沙星﹑莫西沙星類等[10]。另外，四環素也可以作為治療該疾病的主要方式[11]。臨床研究數據顯示，采用大環內酯類抗生素藥物也可以起到顯著的臨床效果，該藥物半衰期長，體液濃度高﹑細胞穿透力強，而且臨床用量比較少，對胃腸道造成的副作用也比較小，能夠對肝臟起到一定的保護作用，顯著提高臨床效果。臨床研究顯示，采用阿奇霉素治療疾病，在7-9d即可起到緩解患者臨床癥狀的作用，在用藥9-12d便可以實現對疾病的基本控制，治療時間段，臨床效果顯著，能夠減少患者的用藥次數，降低給藥頻率，在短時間內控制患者病情，減輕患者的痛苦。

3.2 抗生素降階梯治療

抗生素降階梯治療，是將整體治療分為經驗性與目標治療，其二者存在一定關聯性。在使用抗生素降階梯治療時，可以使耐藥菌感染患者在初期得到科學的治療，有效避免出現抗生素濫用問題。采取抗生素降階梯治療后，能夠對患者的臨床癥狀進行改善的同時，減少抗生素的使用劑量，具有較強的針對性[12]。臨床醫師在開展治療時，首先依據自身的臨床經驗，選擇廣譜抗生素實施治療，在患者病情被控制后，對患者采取藥敏檢查以及病原微生物檢查，依據患者的檢查結果，采取具有針對性的窄譜抗生素繼續實施治療，從而實現降低不良反應發生率，以及細菌耐藥性。另外，由于后期治療為具有高針對性，因此能夠有效抑制致病菌，臨床效果顯著。

3.3 纖支鏡肺泡灌洗術聯合乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸的有效成分為NAC，其分子中的巰基能夠使痰液之中的二硫鍵斷裂，切斷濃痰纖維。與此同時，NAC是還原性谷胱肽的前體，對肺泡蛋白酶的活性進行降低，可以實現黏液蛋白裂解的效果，稀化痰液，便于患者排出痰液。且相比氨溴索，NAC溶解黏液與濃稠黏性分泌物的作用較強，其屬于抗氧化劑，能夠提升T淋巴細胞數量，還可以提高巨噬細胞的吞噬作用，對呼吸道上吸附的細菌和病毒進行清除，避免復制病毒[13]。另外，在查閱研究文獻可知，在局部滴注NAC后，可以減少機械通氣患者氣管導管黏附的細菌，避免形成生物被膜，與抗生素具有協同作用。當前該藥物具備靜脈注射﹑口服等劑型，局部滴注使用措施簡便，對患者氣管黏膜的刺激較小。

3.4 霧化吸入治療

霧化吸入治療方式，即是將氣體射流原理作為基礎，把藥物轉變為水珠后，制作成霧滴懸浮在氣體中，并利用吸入的方式，作用在患者的呼吸系統中。在對患者呼吸道進行濕化的同時，還可以使患者加快藥物吸收，治療效果顯著。另外該種方式，可以直接將藥物作用在呼吸系統中，有效減少藥物劑量的使用，能夠有效降低不良反應的發生概率。臨床醫師在對患者進行診斷完成﹑制定藥物治療方案后，是調配藥物的工作，而在進行調配過程中，基質液的選擇具有重要意義，其好壞程度對藥物的治療效果是否可以實現預期價值具有直接影響。就李茜[14]研究分析可知，進行霧化吸入藥劑調配時，利用蒸餾水以及生理鹽水的影響效果并不會產生過大的影響，但是相對而言，蒸餾水會比較刺激，在進行吸入的時候，患者極易出現嗆咳問題。而若在選擇使用等滲透液體為基質液，其可以保障充血水腫的器官及時有效地補充水分，還能對腔內痰液進行稀釋，患者更易將其排出體外。

結語

綜上所述，肺炎支原體肺炎由支原體病菌引起，輕微狀況下，會出現咳嗽﹑氣喘﹑咳痰，一旦發展為重癥，則會引發多類型并發癥。目前臨床上針對大環內酯類藥物治療老年支原體肺炎的研究比較，但是單一采用抗生素治療疾病的研究還比較少，在此方面還需加大深入研究，通過阿奇霉素與諸多藥物聯合治療能夠顯著提高患者的臨床效果，縮短患者的治療時間，對改善預后具有至關重要的作用，值得臨床廣泛的推廣與應用。