腰椎間盤突出癥微創治療現狀與進展

秦中科 韋蒙 廖文奔 王志

柳江區人民醫院 廣西 柳州 545100

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）常出現腰腿部疼痛，是骨科疾病中常見病之一[1]。多見于中老年群體，由于多種因素導致纖維環遭受破壞，進一步壓迫馬尾神經導致局部出現炎癥反應。臨床癥狀多見于腰痛﹑下肢放射痛﹑肢體麻木﹑肢體冷感﹑間歇性跛行﹑肌肉麻痹﹑馬尾神經癥狀﹑大腿前側或下腹部痛及患肢皮膚溫度較低等，其中腰腿部疼痛已成為主要病因，臨床多見于持續性腰背部鈍痛，患者站立過久便會出現該癥狀，平臥時癥狀減輕[2]。LDH隨著社會群體逐漸走向老年化趨勢及人們生活方式的改變，發病率正逐漸上升，多數患者通過保守治療緩解病情，但仍存在部分患者后期需采用手術治療方可治愈，由于傳統開放手術并發癥較多﹑風險高﹑手術創傷大，故多種經皮微創技術已逐漸成為臨床患者以及外科醫生的首選方式，微創技術在臨床脊椎外科中也得到相應的發展[3]。經皮微創技術主要通過借助通道對軟組織進行擴張，以此建立孔道式手術入路，并在內窺鏡技術幫助下能夠觀察手術全過程，具有術后恢復快以及安全性高﹑出血少﹑創傷小等優勢[4]。隨著脊柱內鏡技術在臨床中的不斷推廣與應用，臨床不斷出現新的治療理念以及新的輔助器械﹑新的入路方式，本文現將LDH應用微創治療的研究進展做逐一綜述，以期為臨床后期治療提供參考依據。

1 經皮穿刺技術

1.1 經皮穿刺椎間盤切除或氣化術

目前臨床在治療LDH時經皮穿刺椎間盤切除或汽化術在臨床中屬于新型技術，其基本原理在于減壓。通過減輕椎間盤內壓力，將椎間盤相對還納，避免突出物過于壓迫和刺激神經根，更改髓核突出方向[5]。研究通過對LDH患者開展經皮穿刺椎間盤治療，在隨訪1年后證實其療效確切。另研究通過對LDH患者開展經皮穿刺腰椎間盤切除術聯合膠原酶融合技術治療，其療效依舊顯著[6]。由此揭示經皮穿刺椎間盤切除術應用于LDH患者中，除具有優良的短期療效外，還能夠有效保障療效重點在于擁有熟練操作水平和嚴格掌握手術適應癥。與此同時，經皮穿刺椎間盤切除術弊端并非在于手術過程中的直視下，而是在透視下，術后難以切除突出椎間盤組織，減壓不徹底，其術后并發癥則主要為椎間盤間隙感染和復發。但該治療方式的應用能夠為市場在特殊小型器械中便于開發，為現代微創脊柱外科器械的后期發展奠定基礎；同時描述上關節突及椎體上緣間﹑神經根的區域，為安全工作區，前側型椎間盤鏡主要應用于該區域[8]。汽化術在臨床治療LDH患者時，并發癥發生率相對較少，主要包括神經血管損傷﹑感染﹑繼發性椎間盤狹窄等[9]。

1.2 經皮化學熔核術

經皮化學熔核術最早應用于1964年，在治療LDH患者中療效顯著，而后髓核化學溶解尤其是膠原酶備受臨床青睞，被廣泛應用于LDH[10]。但臨床目前對于化學熔核術優勢依舊存在爭議?；瘜W熔核術最常見的并發癥為腰背部麻木，而誤將蛋白酶注入椎管內導致患者截癱，便屬于最嚴重的并發癥。臨床對于LDH患者能否開展化學熔核術仍需實踐證明[11]。

1.3 經皮穿刺臭氧注射術

臨床大量研究表明[12]，經皮穿刺臭氧注射術應用于LDH患者中，并未發生脊髓神經硬膜囊及大血管損傷﹑腸管損傷等嚴重并發癥。分析其原理在于：LDH通過臭氧鎮痛機制抑制脊髓損傷感受器纖維，激活機體損傷系統，刺激抑制性中間神經元，充分釋放腦咖肽，以此發揮療效，其作用機制相似于“化學針灸”[13]。髓核在受到臭氧影響后會出現壞死與變形等現象，基質纖維化，對髓核結構造成破壞，縮小髓核體積，解除神經根壓迫[14]。

1.4 經皮穿刺髓核切開術

經皮摘除椎間盤主要在影像學幫助下置入經皮導管，將抓持鉗與特殊刮匙插入至髓核后外側。打孔外纖維環會導椎間盤內壓降低，髓核物質若未被機械摘除，便會滲出至腹膜，導致椎間盤內壓降低，促使椎間盤神經根與周邊痛覺刺激得以緩解[15-16]。與此同時，經皮穿刺髓核切開術優勢在于術中時間短﹑出血量較少，無需在椎間盤前外側打孔，有效防止硬膜外間隙瘢痕形成[17]。

2 LDH微創治療進展

微創治療對于患者而言，其主要優勢在于并發癥發生率低﹑創傷小﹑恢復快﹑效果好﹑不易破壞，故在臨床中已成為治療LDH患者的主要方向[18-19]。而微創治療效果的保障均于操作者豐富的臨床經驗與嫻熟的技術﹑嚴格掌握各種微創手術適應癥，以及結合患者病情開展適宜的手術方式密切相關。臨床醫療技術依舊在不斷發展中，LDH治療方式不斷增加，單一治療雖具有一定優勢，但其治療范圍相對較小[20-21]。微創經皮穿刺腰椎間盤汽化術治療原理主要在于使用激光切割﹑汽化并凝固，以此減輕髓核組織，降低內壓，促使回縮突出椎間盤張力下降，緩解刺激與壓迫，消除臨床癥狀，其弊端則在于無法糾正脊柱關節紊亂，無法調整脊柱生理曲度，無法對脊柱畸形加以糾正；思維牽引的弊端則在于無法減少髓核組織與降低椎間盤壓力。上述兩種方式均具有創傷小與出血少﹑并發癥少﹑操作簡易的優點[22-23]。故對于LDH患者能夠聯合開展，取長補短，緩解患者疼痛，屬于臨床一種新的微創治療方向[24-25]。

3 小結

目前臨床對于LDH患者開展微創治療方式正在不斷完善，且具有明顯的優勢，患者即便發生手術失敗，還能夠開展傳統手術加以補救，故備受臨床學者與患者青睞。隨著臨床研究不斷擴展與積累，不斷更新醫療設備，微創治療的適應癥會持續擴大，在臨床治療LDH中擁有更為廣闊的發展前景，最終將傳統手術所取代。