針灸治療近部選穴的思路探討

李靜

（廣州中醫藥大學，廣東廣州510006）

針灸療法是中醫學的傳統治療方法，在針灸治療的適用范圍內，近部選穴是最常用的取穴方法，在針灸臨床治療中發揮著重要的作用。在古代針灸實踐中即已使用局部穴位進行治療，如晉代《針灸甲乙經·婦人雜病第十》記載：“女子胞中痛，月水不以時休止，天樞主之。”20世紀50年代，此類用穴方法被歸納為病部選穴法[1]，或者局部取穴法和鄰近取穴法[2]，其應用于針灸的臨床治療中，并在同時期高等中醫院校的教材中被列為針灸處方中首選的取穴方法[3-4]。自此，作為針灸治病首選方法此類取穴法一直沿用下來，并演化為近部取穴法，適應證涉及痹癥、五官、眼科及內科痛癥[5]，但在如何開展應用方面尚有待完善。筆者通過查閱相關文獻并結合臨床實踐，探討近部穴位的治療作用機制，并針對不同類型疾病近部穴位的使用特點加以分析，現將研究結果報道如下。

1 近部穴位的治療作用機制

近部選穴應用的是病痛所在部位或者鄰近的腧穴。其理論依據為“腧穴所在，主治所及”。經絡好比埋藏在身體里的“暗河”，而腧穴就是“暗河”里冒出體表的“井口”。這意味著腧穴是我們在體表最易探查到甚至影響到經氣的所在。經氣通過絡脈、經筋、皮部等分支散布于周圍組織、內臟器官。對經穴和非經非腧穴處的研究表明，經穴的微循環血流灌注量遠高于非經非腧穴處[6]。在“井口”進行針灸操作以影響經絡的氣血運行，通過經脈、絡脈、經筋皮部等分支自然可作用在鄰近部位的組織器官。治療效應機制中的一個環節是針灸引起局部微循環的改變。相關的針刺研究表明，穴位針刺操作會顯著地提高鄰近部位皮膚血流灌注量，從而影響局部的能量代謝，并清除有害的代謝產物[7]。研究顯示，對中風動物模型頭部的穴位進行電針處理，能顯著改善其軟腦膜微循環[8]。

現代研究表明，穴位是傳入神經末梢集中的區域，而此處結締組織內肥大細胞密度較之于非穴位處明顯增高，代謝更加旺盛[9]。針刺引起肥大細胞脫顆粒，釋放化學介質，并作用于周圍血管，使其通透性增加，在穴位處產生炎性反應，并作用于鄰近神經組織，可啟動神經調節[10]，使針刺效應信息在神經-體液-免疫系統網絡內傳導和放大。

研究[11]表明，腦卒中吞咽困難、面癱及面痛的治療用穴使用頻率最高的是近部取穴，如：地倉、頰車、四白、陽白用于治療面癱及面痛；風池、翳風、廉泉、金津、玉液治療腦卒中吞咽困難。軀干部的穴位通常用于治療鄰近臟腑疾病[12]，例如：風門、屋翳、神藏、紫宮、周榮、極泉、附分治療肺系、心臟疾患；膈俞、日月、鳩尾、巨闕、幽門、不容、大包、上脘、腹通谷、承滿治療脾胃、肝膽病；胃俞、歸來、府舍、五樞、中極、大赫、橫骨、曲骨治療腎、膀胱和大小腸疾病。而穴位可能的作用機制是通過節段性效應來完成的，即神經節段發出軀體神經和內臟神經，將二者連成一個整體，機能上卻仍然保持著節段性支配關系，因此，肺、心、脾胃、肝膽、大小腸、腎與膀胱所對應的相應節段通過軀體神經反應到體表，也就是近部的腧穴。近部取穴對頭面部疾患的治療效應亦可能是通過神經的節段性聯系產生的。

2 近部穴位的具體取穴方法

2.1 依據疼痛的部位或者其他局灶性癥狀取穴

近部選穴是一種最容易把握的取穴方法。對于以疼痛為主訴的病癥，如表現為各種肢體關節疼痛的痹癥，疼痛部位的經穴或者阿是穴等近部穴位在針灸臨床最為常用。對于其他以疼痛為主訴的各科疾患，比如頭痛、胃痛、腹痛、脅痛、痛經等，近部取穴方法都較為適用。

另外，某些非疼痛性疾病，其癥狀表現出局灶性的特點，如面癱、面肌痙攣、心悸、癭病、部分濕疹、蛇串瘡、痤瘡、神經性皮炎等，近部的穴位往往是治療的基本用穴；此外，目赤腫痛、視神經萎縮、眼瞼下垂、耳鳴耳聾、鼻鼽、鼻淵、咽喉腫痛、牙痛等頭面五官科疾病，由于臨床癥狀局限，針灸治療也常常選用近部穴位。而現代針灸臨床報道，近部穴位還被高頻地應用于治療呼吸、消化、泌尿、生殖系統的疾患[13-14]。如：期門、日月、膽俞、肝俞、中脘治療膽系疾病；中脘、胃俞、脾俞治療慢性胃炎、胃下垂；天樞、大腸俞、中脘、氣海、關元治療便秘、腸梗阻；關元、腎俞、中極、氣海治療子宮出血、痛經；腎俞、膀胱俞、關元、水道、中極治療泌尿系結石、尿潴留。

2.2 依據西醫診斷確定近部用穴

臨床上還存在著某些疾病，采用針灸治療時無法直觀地根據局部疼痛、皮疹或是局灶性癥狀等來確定近部的穴位，比如：不寐、癲狂、癲癇、癡呆、郁癥、休克、小兒注意力缺陷多動癥等。文獻研究顯示，針對此類疾病的臨床用穴具有明顯的共同點，即以頭面部督脈穴位為代表的頭部諸穴，如水溝、百會、印堂及頭部其他穴位等[15-22]，它們是臨床使用頻次最高的穴位[23]，在臨床治療腦功能障礙的疾病中發揮開竅醒神、鎮靜安神、益智解郁等功效。比如，針灸治療中風的傳統方法是散風活絡、重取陽明，但現代針灸治療進行了調整，無論是針對中經絡，亦或是中臟腑，都強調醒腦開竅的治療思路。近取水溝作為主穴治療中風，乃基于現代醫學的認識[24]。當然，對此也可以運用李時珍在《本草綱目》中提出的“腦為元神之府”作為治療的理論支撐。這種“腦主神明”的理論在清代及民國時期受到王清任和張錫純等醫家學者的大力倡導。但不可否認的是，此理論與當時的解剖學認識及彼時傳入我國的西醫學的影響有著密切的關系[25]。

此外，某些疾病即使表現出局灶性癥狀的特點，在選用近部的穴位時，也應該具有差異性。比如：現行高校教材《針灸治療學》[26]中對于咳嗽的近部取穴選用的是肺俞穴、中府穴。我國針灸學會在《新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見（第一版）》中建議針灸治療新冠肺炎確診病例的近部取穴采用肺的背俞穴、腹募穴，以及軀干部的其他穴位，包括大杼、風門、心俞、膈俞、膻中等[27]。這就說明盡管咳嗽屬于肺系疾患，但是，由于臨床上不同患者發病涉及的病理部位不同，既可能是咽喉部，也可能在下呼吸道，如氣管、支氣管或者肺泡等，因此，近部用穴產生差異。軀干部的鄰近穴位更適用于治療支氣管以及肺部病變導致的疾患。對于前者的治療臨床報道常選取咽喉附近的穴位[28]，如喉結旁開約2寸，甲狀軟骨邊緣處[29]，或者天突、廉泉等穴[30]。

結合西醫診斷選擇合適的近部穴位也體現在其他疾病的針灸治療中。比如頭痛、脅痛、眩暈等，臨床治療用穴往往因原發病不同而涉及不同的鄰近穴位。頭痛可能繼發于鼻竇炎、頸椎病等。脅痛涉及的原發病也有明顯的區別，包括肝膽疾病、脊柱病變及肋間神經自身的病變。根據現代醫學分類，眩暈包括周圍性眩暈和中樞性眩暈，涉及的常見原發病包括腦血管病，耳源性疾病、頸椎病及精神性原因等[31]。應對不同的原發病，選取近部穴位時應具有針對性。頸源性眩暈最常用的近部穴位除了百會、風池外，頸夾脊穴不可或缺[32]。對于耳源性眩暈，近部可采用耳周的穴位，如聽宮穴、聽會穴等[33]。中樞性眩暈（包括精神性眩暈）臨床近部用穴體現在百會、四神聰、水溝、風池、天柱、風府、頭維、完骨等頭部諸穴[34-36]。

3 小結

目前，針灸處方的近部用穴多基于中醫診斷的病名[37]，直觀地根據局部疼痛[38]、皮疹或是其他類型的局灶性癥狀確定鄰近穴位，是一類憑借醫患雙方直觀經驗確定的穴位。這種選穴方法并不是在針灸理論創立之初產生的。盡管古文獻關于針灸治療用穴的記錄涉及大量的近部取穴，但都是散落在各個疾病的治療當中。根據相關文獻報道，這種取穴方法已作為一種規則確立下來并指導臨床實踐[2-4]，這應該歸功于中醫學者集體智慧的結晶，是對前人針灸用穴經驗的總結和提煉。前人通過人體五官獲取盡可能多的疾病信息，司外揣內，判斷病位，選取鄰近的穴位。而當代科技設備是人類感官的延伸，因之獲取的疾病信息也會更豐富和細致，體現在西醫診斷對病變部位的認識更具體和確切。

針灸刺激近部穴位可以通過血液循環、炎性反應及神經傳導等對病灶產生治療作用。上述臨床報道涉及的近部用穴較豐富，某些近部用穴是西醫學理論影響的結果，但這些論述都局限于個人治療某個或某類疾病。在指導臨床用穴的一般規律的層面上，從二十世紀五十年代至今，近部穴位的應用并未有實質性的改變，即對針灸處方的基本用穴規律上未重視西醫診斷所提供的病位信息。如何充分將西醫理論融入針灸治療體系中，拓寬和發展傳統的取穴方法，提高臨床療效是針灸工作者面臨的一個課題。