鄧高丕以化瘀消癥法治療輸卵管間質部妊娠經驗

吳曉貞，郜潔，邱嬪（指導：鄧高丕）

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

輸卵管妊娠為最常見的一種異位妊娠。異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程，也稱“宮外孕”[1-2]。根據異位妊娠位置的不同，異位妊娠有不同的稱謂，其中90%以上為輸卵管妊娠。輸卵管間質部妊娠是指受精卵在輸卵管間質部著床發育，由于受精卵附著于輸卵管口近宮角側，此處血運豐富，宮外孕破裂的時間較其他部位的輸卵管妊娠要晚，而一旦出現破裂則情況危急，甚至有生命危險。輸卵管間質部妊娠彩超下可見子宮不對稱性增大，部分會被診斷為宮角妊娠，若臨床醫師未注重鑒別診斷，較易漏診、誤診[3]。

鄧高丕教授為廣東省名中醫，從醫30余載，潛心研究運用中西醫結合治療婦科疑難雜癥，并對輸卵管妊娠的診治有獨特的見解。鄧高丕教授根據輸卵管妊娠的分期特點完善中醫辨證分型體系，獨創早期輸卵管妊娠判別公式，創建輸卵管妊娠疾病影響因素評分系統，制定輸卵管妊娠的中西醫診治方案，使其臨床診治更規范化。因此，對于特殊類型的輸卵管間質部妊娠在完善的評判系統下可盡早診斷，盡早采用合適藥物治療，可使患者免于手術創傷?，F將鄧高丕教授采用辨病辨證結合治療輸卵管間質部妊娠的經驗整理如下。

1 辨證用藥以化瘀消癥法為主

中醫古籍中雖未見“輸卵管間質部妊娠”等病名的記載，但根據輸卵管間質部妊娠的癥狀可將其歸屬“妊娠腹痛”“癥瘕”范疇。輸卵管間質部妊娠主要因少腹素有瘀阻，或既往手術創傷，導致沖任、胞宮、脈絡不暢，孕卵運行受阻；或因先天不足，孕卵運送無力，未能及時進入胞宮孕育成形[4]。其主要病機為少腹瘀血。也有醫者從“濁毒”論治輸卵管妊娠，認為其病因病機主要為肝郁脾腎虧虛、濁毒血瘀，致氣血失調、沖任不暢，治法當化瘀瀉濁、殺胚消癥[5]。鄧高丕教授認為，早期輸卵管間質部妊娠的病因病機為少腹瘀血[6]，故治療關鍵以活血化瘀、消癥殺胚為基礎，注重辨病辨證，靈活遣方用藥。

若平素為少腹瘀滯，選方以宮外孕1號方（主要由丹參、桃仁、赤芍等組成）或宮外孕2號方（主要由丹參、桃仁、赤芍、莪術、三棱等組成）為主加減治療。宮外孕1號方中的赤芍主要入肝經，善走血分，多用于瘀血阻滯所致的病癥；丹參擅于調經血，一品丹參，功等四物，對瘀血所致的婦人經產諸癥療效佳；桃仁苦泄，攻伐破瘀，可消積聚及癥瘕。全方具有活血化瘀、殺胚下胎之力。在此基礎上酌加三棱、莪術增強破血逐瘀、消癥散結之功。三棱入血分，主“婦人宿血不下”；莪術主入氣分，具有“下血及內損惡血”之用，兩者相須為用而增效。宮外孕1號方基礎上酌加三棱、莪術后，即為宮外孕2號方，全方氣血相兼，活血祛瘀、化積消癥力顯。輸卵管間質部妊娠早期，血液中人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平較高，彩超若見異位包塊血流信號豐富時，往往提示胚胎活性較強，鄧高丕教授強調此時需選用宮外孕1號方而不宜用宮外孕2號方，以防破血太過，出現妊娠包塊破裂的風險。故治療過程中除需辨病證外，亦應注意辨病期。

若平素房勞多產，腎氣受損，氣虛推卵無力，瘀滯于胞宮沖任，氣血失調，留結成瘀，瘀結若處理不及時，則可日久成癥。針對此種情況，需在化瘀消癥的基礎上適當加用黨參、黃芪、山藥、菟絲子等以益氣健脾補腎，做到攻補兼施，但量不宜大，以免助長胚胎。

2 善用膏方以化瘀消癥，攻補兼施

“散結養血膏方”為廣州中醫藥大學第一附屬醫院的院內制劑，主要由炒桃仁、皂角刺、三棱、莪術、荔枝核、燙水蛭、人參片、牛膝、木香、茯苓、大腹皮、山藥、牡蠣、路路通、北柴胡、續斷、丹參、蒸陳皮等組成?！吧⒔Y養血膏方”在輸卵管間質部妊娠的治療中應用廣泛，無論在早期的純中藥治療或手術后的調理治療中均可使用。該方以攻為主，攻補兼施，消癥散結亦補益氣血，可防活血化瘀祛邪太過，以此膏方可以固護正氣[7]。鄧高丕教授認為，陳舊妊娠包塊之形成，非一日所致，孕卵積久而聚成有形之邪，日久易成癥瘕，此乃瘀血內阻，同時孕產婦體質嬌嫩，不耐攻伐，久病必虛。癥瘕之治療當遵明代武之望在其《濟陰綱目·積聚癥瘕門》中所述：“善治癥瘕者，……衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣”。臨證治療癥瘕當謹記中醫平衡觀，攻補兼施，尤忌偏頗太過，需時時謹記固護正氣。

3 巧用蟲類藥以消癥殺胚

病久入絡，日久成癥。鄧高丕教授認為陳舊異位性孕卵一旦成為癥瘕一類的有形之邪，處理更加棘手[8]。在配伍用藥之時，主張“用藥如用兵，貴精不貴多”，巧妙使用蟲類藥物，發揮蟲類藥物擅于走行于細小絡脈的生理特性，以使少腹瘀阻得散，脈絡氣血失暢得調，惡血得去，新血歸經，氣血榮通而得新生[9]。蟲類藥品屬于血肉有情之物，具通達脈絡、走行攻竄的特性，且其藥力嚴峻猛烈而走竄止痛療效卓著。鄧高丕教授臨證運用蜈蚣、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥治療輸卵管間質部妊娠、癥瘕或婦科痛證等，效果顯著。蜈蚣性辛溫，《名醫別錄》云其“主治心腹……結聚，墮胎”，具有散結通絡之功效。土鱉蟲味咸性寒，善走竄，祛逐瘀血及消散癥瘕之力較強，常用于經血瘀阻，產后瘀滯、腹痛等。而水蛭性平味咸微腥，《醫學衷中參西錄》云其“味咸，故善入血分；為其原為嗜血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血。且其色黑下趨，又善破沖任中之瘀”[10]。

4 病案舉例

患者謝某，女，37歲?；颊?019年2月9日因“清宮術后伴陰道流血12 d”就診于廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診。患者最后一次月經時間（LMP）為2018年12月12日，平時月經持續時間約3 d，月經周期為28~32 d；2005年順產1次，2005年后至今共人工流產10次（G1P1A10），目前已無生育要求。2019年1月28日無明顯誘因出現陰道流血，量多、色紅、無血塊，于外院就診，查尿HCG陽性，考慮為“不完全性流產”，行清宮術（術中出血量大，未見絨毛），術后病理報告未見。清宮術后仍有少量陰道流血，今至我院查β-HCG，結果為7 208 U/L；子宮附件彩超結果示：宮底右側宮角見不均勻稍高回聲團（33 mm×36 mm），與子宮肌層分界不清，宮底部肌層最薄處約3 mm，周邊見豐富血流信號，考慮宮底部有絨毛過度侵蝕可能。婦檢：外陰可，陰道見褐色分泌物，宮頸光，頸口閉，子宮后位，稍大，無壓痛及反跳痛，雙側附件未觸及異常。舌淡暗有瘀點，苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：輸卵管間質部妊娠；中醫診斷：異位妊娠（胎元阻絡）。建議患者住院治療。

入院后完善血型檢查，發現患者血型為AB型、RH陰性，為罕見的熊貓血，由于稀缺血源，經全面綜合考慮后，暫不予以手術，擬中西醫結合方案治療，采用肌肉注射甲氨蝶呤70 mg（根據體表面積1.448 mg/m2計算），口服化瘀消癥顆粒（由鄧高丕教授研發，為廣州中醫藥大學第一附屬醫院的院內藥劑）以活血化瘀、消癥散結。中藥湯劑組方以活血化瘀殺胚為法，方藥以脫花煎合宮外孕1號方加減，具體用藥如下：肉桂3 g，川芎6 g，鹽牛膝6 g，當歸20 g，車前子10 g，紅花5 g，桃仁15 g，甘草片6 g，丹參15 g，三七10 g，赤芍15 g。先服1劑，水煎至250 mL，早晚飯后半小時溫服。

2019年2月10 日二診：患者無明顯下腹痛，仍有少許陰道褐色分泌物。復查β-HCG，結果示：3 718 U/L。處方于原方基礎上加莪術15 g、三棱15 g，共7劑，每日1劑，煎服法同前?；颊?月17日復查β-HCG，結果為1 504 U/L；無其他不適，于2月18出院。

2019年2月25 日三診：患者無陰道異常分泌物，無腹痛腰酸。復查β-HCG，結果示：916.5 U/L。子宮附件三維彩超結果示右側宮角部異?；芈晥F（2 7mm×26 mm），考慮組織物殘留可能；宮底肌層血流信號異常豐富，考慮絨毛過度侵蝕可能。處方同前，并囑加服散結養血膏方（為廣州中醫藥大學第一附屬醫院院內自制協定膏方；主要藥物組成：炒桃仁20 g，皂角刺20 g，三棱20 g，莪術20 g，荔枝核30 g，燙水蛭15 g，人參片30 g，牛膝30 g等），早晚一勺，溫水送服。

2019年3月12 日四診：患者復查β-HCG，結果為49.34 U/L；子宮附件三維彩超示右側宮角部異常回聲團（20 mm×17 mm），考慮組織物殘留可能，回聲團及周邊肌層見少許環狀血流信號。處方：丹參20 g，赤芍15 g，桃仁15 g，莪術15 g，三棱15 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲6 g，紫草20 g，天花粉20 g，茯苓20 g，陳皮10 g。共10劑，每日1劑，煎服法同前。

2019年3月26 日五診：患者LMP為2019年3月20日。復查β-HCG，結果示：1.86 U/L；子宮附件三維彩超結果示：右側宮角部異?；芈晥F（10 mm×7 mm），周邊肌層見點狀血流信號?；颊擀?HCG已轉陰，恢復正常月經周期。囑患者定期復查彩超，無生育要求則需嚴格實施避孕措施。

按：結合患者的病史及子宮附件三維彩超，患者被診斷為“輸卵管間質部妊娠”，為特殊部位的輸卵管妊娠。臨床上疾病的診斷，應在診療規范的前提下，根據患者實際情況為其定制最適宜的診療方案。本患者治療方案的擬定基于以下原因：（1）彩超結果提示宮角處包塊與肌層分界不清，肌層薄、血流豐富，若再次行清宮術，術中較易清除組織物，但子宮穿孔、大出血風險也極大；（2）患者多次人流史，不排除存在宮腔粘連、宮腔形態異?？赡?，可加重手術的難度；（3）患者血型稀缺，配血困難，若無法及時輸血，盲目二次清宮或腹腔鏡探查術均風險較大?？紤]以上因素，故制定了本藥物治療方案。

根據本例患者的病史、輔助檢查結果，鄧高丕教授主張按輸卵管妊娠藥物治療的規范先予肌肉注射甲氨蝶呤以減滅絨毛活性，其次發揮中醫藥的優勢進行四診合參，靈活辨證，以殺胚及促進妊娠包塊的吸收。本例患者屢孕屢墮，房勞過度，加之多次手術損傷正氣，多次妊娠、墮胎則傷及腎氣，腎氣虛弱，推行孕卵無力，氣虛血瘀，胞宮沖任氣血失調，留結成瘀，若處理欠妥，則日久成癥。首診選用脫花煎以祛瘀下胎，合宮外孕1號方則具有活血祛瘀、殺胚下胎之效?！毒霸廊珪吩唬骸懊摶?，凡臨盆將產，宜先服此藥催生最佳……并治產難經日，或死胎不下俱妙”。二診時患者β-HCG水平已下降，病情穩定，處方于原方基礎上加用三棱、莪術，二藥相須為用，加強活血散結、逐瘀消癥之功。三診時配合服用我院院內制劑“散結養血膏方”，攻補兼施，以攻為主，消癥散結亦補益氣血，以防活血化瘀祛邪太過。該患者已歷經一次手術創傷，且術中大出血，又因房勞多產，脾腎氣虛，不耐攻伐，在使用破血逐瘀、消癥散結方藥時，要注意適當地補益，以免攻伐太過，故予散結養血膏方，以攻補兼施而達到治療目的，且膏方攜帶及服用均較方便。四診時β-HCG水平逐步下降，子宮附件彩超亦提示妊娠包塊較前縮小，血流信號變少，提示妊娠組織物活性明顯降低。鄧高丕教授認為陳舊孕卵日久易成癥瘕，處方時可加用蟲類藥以及天花粉、紫草等。蟲類藥屬血肉有情之品，加用蜈蚣、土鱉蟲，藥力峻猛而走竄，加強消癥之功；天花粉能抗早孕、致流產，其含有的天花粉蛋白具備引產活性；紫草乙醇提取物具有一定的抗炎作用，并促進絨毛細胞凋亡，具有抗生育作用，二藥配合增加殺胚的力度[11]。經過鄧高丕教授的悉心治療、嚴密隨訪，五診時患者已恢復月經，β-HCG降至陰性，包塊明顯縮小，且無明顯血流信號。本例早期輸卵管間質部妊娠患者由于辨證準確，用藥及時，治療效果顯著，從而使患者避免再次手術對患者的損傷。

鄧高丕教授臨床上注重辨病辨證相結合，采用中藥論治早期輸卵管間質部妊娠，以活血祛瘀、消癥殺胚為法，靈活配伍攻竄行走、化積消癥的蟲類藥，同時酌情補氣養血，做到攻補兼施，防攻伐太過傷及正氣；治療過程中密切關注患者病情的變化，及時采取合理有效的治療手段，避免臨床上過急手術或盲目治療的傾向，取得較好的臨床療效。