養心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的快速衛生技術評價

陳皓琰 吳 斌

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛是冠狀動脈血管發生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，患者可能會合并陣發性胸痛。在中醫學上，其多歸為“胸 痹”或“心痛”[1]。現代醫學表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛均為臨床常見疾病，其死亡率較高，是人類的健康殺手。對城鄉居民來說，心血管疾病是其死亡的第一因素，農村、城市依次為44.6%、42.51%。其中，心臟病導致的死亡率依次是143.72/10萬、136.21/10萬[2]。

在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心絞痛的臨床治療中，除經皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術以及其他各類血運重建術外，藥物成為最核心的治療手段。臨床上，中成藥用于治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛已取得顯著療效。但中成藥類別較多，作用機制也有所不同。臨床上缺乏對其功效特征和成本-效益的比較，給臨床用藥決策帶來了一定的困難。針對心絞痛，臨床多是口服給藥[3]，冠心病藥物療法中，中成藥的比重十分高[4]。

養心氏片由黃芪、丹參、淫羊藿、地黃、葛根、黃連、人參、醋延胡索、炙甘草等共計13味中藥組成。其具有扶正固本，益氣活血，行脈止痛功效，適用于氣虛血瘀型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死及合并高血脂、高血糖等見有上述證候者。研究表明，養心氏片能夠幫助冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者減輕心絞痛癥狀，改善其心電指標[5-7]。

衛生技術評估（health technology assessment,HTA），根據循證醫學以及經濟學方法，嘗試對部分衛生技術（如藥物）作出了探索，從技術特點、安全性以及經濟性方面對其進行了評估[8]。但HTA耗時久，很難做出快速而精準的決策。快速HTA，即簡化后的HTA，利用綜合的評估技術、方法，基于最佳證據來作出判斷與評估，有較強的針對性以及可轉換性，能夠適應臨床對于快速決策的基本需求。

養心氏片已廣泛應用于臨床，對心絞痛的臨床治療也有新的拓展需求。因此，本研究選擇快速HTA方法，科學評價養心氏片對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療有效性、安全性和經濟性，以便迅速提供養心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床獲益、風險和經濟學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

對PubMed、中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺和中文期刊全文數據庫進行檢索，并同時對國內外HTA機構的官方網站和相關數據庫進行檢索，以“養心氏片”“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“心絞痛”為關鍵詞進行檢索。時限：從建庫開始至2022年1月1日。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）研究類型：HTA報告、Meta分析、藥物經濟學研究以及隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）。2）研究對象：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者，不論嚴重程度等級。3）干預措施：觀察組給予養心氏片或養心氏片聯合其他藥物，其劑量、療程均未限制；對照組：安慰劑、其他陽性對照藥物+常規藥物，劑量、療程同樣未作限制。4）結局指標：無限制。

排除標準：1）內容不全；2）動物實驗/基礎實驗；3）與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛無關的文獻；4）同一個人發表多篇。

1.3 質量評價

剔除搜集中重復出現的文獻，一名評價者獨立篩選文獻并提取信息資料和數據，然后由另一名評價者進行檢查核對。

根據預先設計信息提取表提取信息數據。如有分歧，可通過與第三名評估者進行討論或協商處理。使用HTA、AMSTAR以及衛生經濟學評價報告標準共識（CHEERS）量表，利用Meta分析以及經濟學研究方法來評估文獻質量。

1.4 證據合成和分析

定性描述，概括研究結論。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索文獻數量共計848篇，將其中重復部分予以剔除，經初步以及重新篩選，最終納入20篇[9-28]，其中14篇是RCT，2篇是系統評價/Meta分析，4篇是藥物經濟學研究，未有HTA報告。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

20篇文獻中，其中14篇是RCT，針對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的臨床效果評估或觀察，2篇系統評價/Meta分析和4篇藥物經濟學研究。實際參與試驗的患者1 750例，其中觀察組959例，對照組791例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價

納入的研究都提到了隨機性，僅4篇文獻[13,15,17,21]提到了隨機方法（數字表法、對照法）；所有文獻都沒有提到是否隱藏了隨機方案；未提及任何 盲法，所有文獻的質量評估均為C級。

2.4 藥物安全性及有效性評價

2.4.1 臨床有效性評價

2.4.1.1 心絞痛療效共納入7項研究[10,13-15,17,19-20]，結果顯示觀察組心絞痛療效優于對照組。

2.4.1.2 心電圖療效共納入8項研究[9,12-13,15,17,19-21]，結果顯示觀察組心電圖療效優于對照組。

2.4.1.3 其他生物化學指標2項研究[10,14]納入TC，結果顯示觀察組血清TC水平低于對照組。3項研究[10,14,18]納入TG，結果顯示觀察組血清TG水平低于對照組。3項研究[10,14,18]納入LDL，結果顯示觀察組血清LDL水平低于對照組。3項研究[11,16,19]納入hs-CRP，結果顯示觀察組血清hs-CRP水平低于對照組。

2.4.2 臨床安全性評價 安全指標：不良反應發生率。少數研究也總結了實驗室檢查數據，如血常規。張春等[14]的研究共發生12例胃部不適。代小平[24]的研究發生1例胃腸道不適，1例心動過緩。見表2。其他研究結果表明，在治療期間沒有安全指標如肝腎功能和其他明顯的異常不良反應。

2.4.3 藥物經濟學評價共納入4項研究評價養心氏片的藥物經濟學效益。這些研究進行了養心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的成本-效果分析，呂瑞民和王英臣[27]的研究結果表明，兩組患者臨床療效比較，觀察組治療有效率為95.6%，明顯高于對照組的82.2%。成本-效果比顯示：觀察組成本為18 764.8元，成本-效果比196.28元；對照組成本為66 108.7元，成本-效果比804.24元；觀察組患者成本-效果比明顯優于對照組。

陳六明和羅廣南[28]的研究結果表明，觀察組臨床有效率為95.56%，明顯高于對照組的71.11%。兩組患者成本-效果對比：觀察組成本為（1 123.52±45.24）元，對照組為（1 472.44±65.22）元，觀察組患者成本-效果比明顯優于對照組。另外兩項研究[25-26]的藥物經濟學研究結果顯示，養心氏片在生命質量調整方面具有成本-效果優勢。

3 討論

養心氏片涵蓋了黃芪、丹參、淫羊藿以及山楂，同時包括地黃、黨參、黃連或是靈芝等不同的組分，共計13種。組方中，黃芪的功能在于補氣化陽，能夠補充氣血、促進血液運輸；黨參和靈芝的功能在于益氣，適合氣短或心悸；而丹參、山楂同樣也可以活血、祛瘀，對胸悶效果顯著，配伍延胡索還能夠鎮痛[29-30]，地黃能夠較好地緩解心悸、頭暈。各類藥物搭配使用，能夠幫助患者“增強益氣、鎮痛化瘀”，抑制機體的胸痛、氣短或頭暈癥狀。從藥理學角度來看，養心氏片能夠下調血液中的內皮素水平，增加NO含量[31]，促進冠狀動脈的持續擴張，恢復心肌供血，提高抗缺血能力，幫助患者減輕癥狀[32]。

為快速評價養心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床安全、有效、經濟性，本研究采用HTA方法綜合全面檢索了目前可得的養心氏片治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的最佳現有證據，并進行匯總分析。匯總結果顯示，采用養心氏片治療患者后心功能得到明顯改善，且明顯優于實行常規治療的對照組患者，同時其臨床病癥如胸痛胸悶、氣憋、心悸、乏力等常見臨床癥狀及心排血量、心臟每搏量和射血分數均有顯著改善。從藥物經濟學角度看，養心氏片用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者具有成本-效果優勢。

由于HTA和經濟學研究沒有統一的質量評價標準，所以未對這些研究進行質量評價。本研究是快速HTA，療效和安全性是基于已發表的HTA和系統評價/Meta分析，最新的單個研究可能沒有被納入到這些HTA和系統評估/Meta分析中。藥物經濟學評價由于對時效性要求很高，快速HTA研究設計時納入了所有的單個研究，因此沒有這個局限性。

綜上所述，養心氏片能夠減輕心絞痛，降低發病率，減少持續時間，減輕癥狀，并降低血清TC、TG、LDL和hs-CRP的水平。養心氏片配伍其他藥物對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛進行治療，其效果要比西藥更為顯著，并具有明顯的成本-效果優勢。除上述外，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者采用養心氏片治療，給藥后很少出現不良反應，安全系數高。