乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防上肢淋巴水腫知信行量表的編制及信效度檢驗

史博慧 林子涵 馬曉霞 郝娜 齊晶 陳瑤 王戀

1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科，陜西西安 710061；2.西安交通大學醫(yī)學部，陜西西安 710061；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨傷二病區(qū)，陜西西安 710100

乳腺癌是女性中最常見的癌癥之一，且發(fā)病率逐年攀升[1-4]。上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻報道，乳腺癌術(shù)后患者患肢淋巴水腫的發(fā)生率為5%～50%[5-6]。淋巴水腫不僅對軀體的外觀和功能造成影響，也會給患者的心理造成沖擊，影響其生活質(zhì)量[7-8]。而淋巴水腫一旦發(fā)生很難治愈，并且治療費用高，效果難以持久。有研究證明，早期有意識地采取預(yù)防性措施能夠有效降低該病的發(fā)病率及嚴重程度[9-11]。患者對淋巴水腫相關(guān)預(yù)防知識掌握度及自我管理的行為，對預(yù)防上肢淋巴水腫至關(guān)重要。因此，首先需要了解我國乳腺癌術(shù)后患者對預(yù)防淋巴水腫的知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）的現(xiàn)狀，才可以在后期為患者提供針對性的指導措施，同時也可以作為健康教育效果的評價工具。但目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)評估量表，本研究旨在編制乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防上肢淋巴水腫KAP 量表，并檢驗其信效度，為了解乳腺癌患者預(yù)防淋巴水腫知識、態(tài)度、行為提供測量工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

課題組：由7 名來自西安交通大學、西安交通大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）、陜西省中醫(yī)醫(yī)院研究者組成課題研究小組，包括2 名高級職稱人員、2 名主管護師、2 名護理師和1 名碩士研究生。函詢專家：專家入選條件為護理與康復(fù)醫(yī)學專家要求本科及以上學歷、中級及以上職稱、從事本專業(yè)工作8 年及以上；臨床醫(yī)療專家要求碩士及以上學歷、中級及以上職稱、從事本專業(yè)工作8 年及以上。函詢專家一般以10～60 名為宜[12-13]，本研究共納入來自1 所大學和4 所三甲醫(yī)院的專家共15 名，主要研究領(lǐng)域有醫(yī)療、康復(fù)、臨床護理、護理管理等。見表1。量表施測對象：根據(jù)調(diào)查樣本量以量表中包含量表總條目數(shù)的5～10 倍的原則[14]，預(yù)測試版量表擬定設(shè)置約30 個條目，計算樣本量為150～300 份，同時考慮可能存在0～20%無效量表的情況。調(diào)查對象納入標準：①乳腺癌術(shù)后；②年齡≥18 周歲；③自愿參加，意識清楚。排除標準：①有其他嚴重的威脅生命的疾病；②文盲；③嚴重認知障礙、溝通障礙，難以配合。本研究通過我院倫理委員會批準（XJTUIAF2021LSK-390），研究對象知情同意并簽署知情同意書。

表1 函詢專家一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 量表的編制

1.2.1.1 形成量表條目池KAP 理論，是知識，態(tài)度（或信念），行為的簡稱。該理論認為只有當個體掌握了促進康復(fù)的信息，對康復(fù)有了堅定的信念，才會積極主動的行動[15-16]。本研究借鑒該理論模式，采用了上海復(fù)旦大學JBI 循證護理合作中心問題開發(fā)工具PIPOST確定初始問題[17]。設(shè)置檢索式：“Breast Neoplasm*/Breast Tumor*/Breast Carcinoma*/Breast Cancer”“prevent/precaution/man-agement”“l(fā)ymphedema/Upper limb lymphedema/BCRL”“乳腺癌/乳腺腫瘤”“預(yù)防管理”“淋巴水腫”等。檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、JBI、NICE 指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，對最終選擇的28 篇中英文文獻中淋巴水腫預(yù)防相關(guān)策略進行提取和總結(jié)，同時借鑒總結(jié)的淋巴水腫預(yù)防策略結(jié)合臨床經(jīng)驗[18]，使用頭腦風暴法擬定了共包涵38 個條目的條目池。

1.2.1.2 專家函詢 進行兩輪函詢，指標重要性得分按照Likert 5 級評分法（1～5 分）表示，專家根據(jù)自己對本項目的熟悉度和判斷依據(jù)打分[19]，使用4 分制相關(guān)性評分法評估問卷。

1.2.2 調(diào)查方法

于2021 年9 月選擇我院住院化療的30 例乳腺癌術(shù)后患者進行預(yù)調(diào)查，發(fā)放紙質(zhì)問卷進行調(diào)查，量表填寫時間為5～10 min，經(jīng)過調(diào)查后，根據(jù)患者的反饋再次修訂量表，修改不易理解的條目。預(yù)調(diào)查后，采用便利抽樣法抽取2021 年9 月至11 月于我院住院的200 例乳腺癌術(shù)后患者進行問卷調(diào)查，實施方法與預(yù)調(diào)查相同。2 周后采用便利抽樣法抽取30 例之前填寫過量表的患者進行重測。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件和Amos 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。德爾菲法報告的統(tǒng)計指標主要包括積極性系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。使用探索性因子分析、驗證性因子分析及內(nèi)容效度進行效度分析，用Cronbach’s α 系數(shù)、折半信度及重測信度進行信度分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果及條目篩選情況

第一輪共發(fā)放量表15 份，回收有效量表15 份，有效回收率為100.0%。第二輪同樣發(fā)放量表15 份，回收有效量表14 份，有效回收率為93.3%，兩輪專家函詢的積極系數(shù)分別為1.00 和0.93，權(quán)威系數(shù)分別為0.90 和0.89，變異系數(shù)分別為0.063～0.182 和0.063～0.182，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.387 和0.287。經(jīng)過兩輪函詢后，針對專家意見，共刪除8 個條目，修改2 個條目最終形成3 個維度、30 個條目的預(yù)測試版量表。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果

預(yù)調(diào)查回收有效問卷30 份，有效回收率為100%。對回收的量表根據(jù)患者的反饋將再次修訂，共修改了不易理解的4 個條目：“您知道如何保護患側(cè)上肢的皮膚嗎”改為“您知道如何避免患側(cè)上肢皮膚損傷嗎”；“您知道如何防治患者皮膚的感染嗎”改為“當患側(cè)皮膚損傷時您會處理嗎”；“您得到了專業(yè)系統(tǒng)的相關(guān)知識培訓嗎”改為“您得到了專業(yè)系統(tǒng)的上肢淋巴水腫預(yù)防相關(guān)知識培訓嗎”；“您注重患側(cè)手臂皮膚的保護，避免皮膚損傷了嗎”改為“您注重健康生活方式及患側(cè)手臂的保護嗎”。

2.3 效度分析

本研究最終回收有效量表162 份，有效回收率為81%。

2.3.1 探索性因子分析

對162 份問卷結(jié)果進行分析，Bartlett 球形檢驗顯示適合進行因子分析（KMO 值=0.898，χ2=3 306.663，P ＜0.001）。采用主成分分析法提取公因子，具有Kaiser 標準化的正交旋轉(zhuǎn)法進行因子載荷分析，共旋轉(zhuǎn)9 次，第9 次因素分析共提取了6 個特征值＞1 的公因子，條目載荷量＞0.5，總體方差累計貢獻率為69.109%，根據(jù)公因子所含題目至少3 個以上的原則，刪除條目T1、T2、X4、X6，保留26 個條目。刪除條目后再次進行因素分析，剩余的26 個條目Bartlett 球形檢驗顯示適合再次進行探索性因素分析（KMO 值=0.903，χ2=2 921.550，P ＜0.001），再次分析結(jié)果顯示有5 個公因子，由于有兩個條目同時在兩個公因子中，以及一個公因子中只有一個條目，刪除條目Z5、Z6、T8。再次進行因素分析，KMO 值為0.896，結(jié)果顯示有3 個公因子，碎石圖顯示第4 個因子后坡度變平緩，但3 個公因子可解釋總變量的62.843%。見表2～3、圖1。對此課題小組經(jīng)過討論后，決定提取的3 個公因子，依次命名為患者對淋巴水腫預(yù)防知識掌握情況、患者對淋巴水腫預(yù)防的態(tài)度、患者對淋巴水腫預(yù)防的行為，最終形成包含23 個條目的量表。

圖1 乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防淋巴水腫知信行調(diào)查量表碎石圖

表2 乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防淋巴水腫KAP 調(diào)查量表因子分析（n=162）

表3 各因子解釋的總變異量（%）

2.3.2 驗證性因子分析

驗證性因子分析結(jié)果顯示模型擬合度良好。見表4、圖2。

圖2 驗證性因子分析結(jié)果

表4 驗證性因子分析擬合度指標

2.3.3 內(nèi)容效度

本量表水平的內(nèi)容效度為0.938，各條目內(nèi)容效度為0.857～1.000，三個維度的平均內(nèi)容效度，分別為0.964、0.937、0.905。

2.4 量表信度

該量表總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.931，三個維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.933、0.900、0.858。總量表的折半信度為0.875，各個維度的折半信度分別為0.906、0.859、0.821。2 周后進行重測，得到重測信度為0.916，各維度的重測信度分別為0.918、0.895、0.849。

3 討論

3.1 量表的必要性及可靠性

研究表明，術(shù)后初期預(yù)防淋巴水腫非常重要，早期的淋巴水腫管理成本也明顯低于晚期[9，20]。為患者提供相關(guān)知識教育，幫助患者建立自我管理的行為，可有效預(yù)防和控制淋巴水腫[21-22]，所以研制了解乳腺癌術(shù)后患者對預(yù)防淋巴水腫的KAP 現(xiàn)狀的工具至關(guān)重要。本研究借鑒該理論模式，界定了量表的操作性定義，保證了量表的規(guī)范性。在開發(fā)量表的過程中嚴格按照量表的編制程序，基于系統(tǒng)文獻研究、條目池的形成、專家函詢、預(yù)調(diào)查等環(huán)節(jié)，確保了量表的可靠性及科學性。

3.2 量表的信度

該量表的Cronbach’s α 系數(shù)＞0.8，提示本量表具有較好的內(nèi)部一致性[14,23-24]。總量表和各個維度的折半信度均＞0.700，提示本量表的信度較好。總量表的重測信度系數(shù)是0.916，各維度的重測信度是0.918、0.895、0.849，提示量表有較好的穩(wěn)定性。

3.3 量表的內(nèi)容效度

效度主要用于評價量表的有效性和準確性[25]，本量表水平內(nèi)容效度和各條目內(nèi)容效度均高于0.75，三個維度的平均內(nèi)容效度＞0.90，提示本量表各條目基本上能夠測量所要測量的內(nèi)容，具有較好的內(nèi)容效度。

3.4 量表的結(jié)構(gòu)效度

本研究探索性因子分析結(jié)果顯示，經(jīng)過3 次因素分析，經(jīng)過對條目進行調(diào)整刪除后，最終提取3 個公因子，可解釋總變量的62.843%。同時，驗證性因子分析中，除了CFI、GFI、AGFI 的值未達到標準外，其余指標均符合要求，這可能與本研究的樣本量有所不足有關(guān)[26]，但該3 個指標均接近0.9，RMSEA 的值也接近0.08，擬合度尚可，可以接受，因此驗證性因子分析結(jié)果提示本研究的模型擬合較好。

本研究構(gòu)建的乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防上肢淋巴水腫KAP 量表，可以為臨床護理人員了解乳腺癌術(shù)后患者對于預(yù)防淋巴水腫的KAP 現(xiàn)狀提供有效的評估工具。但本研究只選取了我院的患者，且選取的樣本量較小，后期可開展多中心大樣本量的研究，進一步驗證和改進量表，可更好地進行臨床推廣，為后期進行相關(guān)因素分析及干預(yù)性研究奠定基礎(chǔ)。