鸚鵡熱衣原體感染重癥肺炎1 例及文獻分析

劉茹悅 閆燕羽 祁夢雷 劉維英

1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院呼吸與危重癥科，甘肅蘭州 730000

鸚鵡熱衣原體是細胞內寄生的革蘭氏陰性病原體，共有10 個基因型，其中A 型和E 型對人類易感，相比于其他衣原體，繁殖速度更快，致病性更高[1]，其臨床表現不典型，可從普通的上呼吸道感染到重癥肺炎、呼吸衰竭、全身多臟器損傷不等，一般為不同程度的發熱、畏寒、頭痛、乏力、肌痛、干咳、呼吸困難和肺部浸潤性病變等特征[2-3]，其他癥狀包括意識改變、畏光、肝脾腫大、不明原因肝臟損傷、皮疹、四肢酸痛等[4-5]。本文現報道1 例鸚鵡熱感染重癥肺炎病例，提示對于一般基礎情況較差的老年患者，輔助檢查及影像學不具有特異性表現、經驗性抗感染治療效果不佳的重癥肺炎，應注意詢問有無禽鳥類接觸史，必要時可盡早行宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）明確診斷，早期給予有效的抗感染治療對患者的預后至關重要，其中四環素類藥物是治療的首選。

1 病例資料

患者，男，67 歲，主因“胸悶氣短5 d，加重伴發熱、乏力1 d”于2021 年6 月25 日就診于蘭州大學第一醫院（以下簡稱“我院”）。既往史：1 個月前有“急性心肌梗死”病史，于我院行經皮冠脈介入術植入2 枚支架，術中因病情危重行體外膜肺氧和主動脈球囊反搏術，近1 個月身體一般情況較差。家族史：自述家族史無特殊。患者入院查體：體溫38.5℃，脈搏96 次/min，呼吸25 次/min，血壓125/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神差，口唇發紺，左肺及右下肺聽診呼吸音弱。輔助檢查：血常規白細胞計數為4.95×109/L、中性粒細胞百分比為93.7%、C 反應蛋白89.9 mg/L、降鈣素原1.61 ng/L；生化全項提示：天冬氨酸氨基轉移酶652 U/L、丙氨酸氨基轉移酶：232 U/L、白蛋白29.3 g/L、鈉離子125 mmol/L、鈣離子1.81 mmol/L、無機磷0.77 mmol/L、乳酸脫氫酶965 U/L、肌酸激酶597 U/L；血氣分析酸堿度7.563、二氧化碳分壓22.8 mmHg、氧分壓75 mmHg、氧飽和度88.1%、乳酸2.76 mmol/L；胸部CT：①雙肺大片狀磨玻璃密度影，雙肺胸膜下多發索條影及網格影；②左側胸腔積液，見圖1。

圖1 入院肺部CT

治療上給予面罩吸氧、氣道霧化、谷胱甘肽保肝、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、維持電解質平衡等治療。入院第2 天患者出現氣短加重、血氧飽和度下降、血壓降低（85/55 mmHg）、呼吸急促，呼吸頻率達30～35 次/min，且呈進行性加重，并出現雙下肢花斑，查血氣分析（面罩吸氧，吸氧流量2 L/min）：酸堿度7.03，二氧化碳分壓65.0 mmHg，氧分壓59 mmHg，氧飽和度：74%，乳酸6.3 mmo/L；腦鈉肽3 266 pg/ml；立即予以經口氣管插管呼吸機輔助通氣，同時給予升壓、補液、保肝、維持電解質平衡、營養支持等治療；患者雙下肢花斑逐漸消失，血壓回升（110/70 mmHg），2 h后血氣分析（氣管插管輔助通氣，AC 模式，氧濃度100%，呼氣末正壓通氣：10 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa）；酸堿度7.29，二氧化碳分壓49.0 mmHg，氧分壓81 mmHg，氧飽和度94%，乳酸4.5 mmo/L。患者雖呼吸衰竭及血壓下降較前改善，但患者仍發熱，雙肺感染未控制，病情危重。抗感染方案調整為：哌拉西林他唑巴坦鈉聯合莫西沙星片；患者痰細菌及真菌培養回報：未見致病菌生長；呼吸道病毒抗體8 項（埃可病毒、柯薩奇病毒、EB 病毒、腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎衣原體）陰性。6 月29 日行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液送檢mNGS；7 月2 日復查胸部CT 比較6 月25 日CT：雙肺多發斑片狀高密度影較前增多；左肺滲出及實變較前加重，新增右側胸腔積液，見圖2，患者影像學結果較前明顯加重。診斷：①重癥肺炎；②多器官功能障礙（呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能不全）；③電解質紊亂；④經皮冠脈支架植入后狀態。

圖2 經驗性治療7 d 后肺部CT

7 月2 日mNGS 結果回報：鸚鵡熱支原體陽性相對豐度占25.1%，其余檢出病原菌基本為人體微生態病菌，再次詳細詢問患者病史，家屬代訴患者喜逛花鳥魚禽市場，近期有禽鳥類接觸史。查閱相關文獻后調整抗生素方案為：多西環素片0.1 g bid 鼻飼聯合莫西沙星片0.4 g qd 鼻飼，用藥3 d 后患者體溫逐漸降至正常。氣管插管呼吸機輔助呼吸第7 天，患者呼吸狀況較前改善，評估后脫機拔管，給予經鼻高流量氧療。繼續該方案治療20 d，炎癥指標逐漸降至正常范圍；7 月19 日復查胸部CT 可見雙肺磨玻璃斑片病變范圍減小，密度變淡，左肺滲出較前吸收，右側胸腔積液較前減少，見圖3。7 月20 日患者出院，出院后繼續鞏固治療。8 月14 日門診復查患者無氣短、氣促不適，CT 示雙肺磨玻璃斑片、高密度影、胸腔積液完全吸收，見圖4。該患者診療過程中，mNGS 回報病原菌后調整抗感染治療是治療過程中重要的轉折點，治療總療程約6 周。

圖3 出院時肺部CT

圖4 出院24 d 后復查肺部CT

2 討論

鸚鵡熱是一種感染鸚鵡熱衣原體引起的動物疫源性疾病，主要由接觸感染禽類的排泄物、羽毛粉塵或吸入其所污染的氣溶膠致病，雖然有個別人與人之間傳播的報道，但目前普遍認為其不是主要傳播途徑[6]。鸚鵡熱可致全身多系統受累，有文獻分享鸚鵡熱可引起腦膜炎、顱神經麻痹[7]；病原學培養陰性的心內膜炎、心肌炎；累及皮膚的多形紅斑、潰瘍、壞死[5,8-9]；四肢酸痛出現橫紋肌溶解[10]；但通常以呼吸道感染為主，表現為社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），據統計，鸚鵡熱感染約占所有CAP 的1%，潛伏期一般為5～21 d[11]。因其發病率低及表現得不典型性，臨床上沒有與其他病原體引起的CAP 相鑒別的典型癥狀表現及影像學表現，而且病原學檢查未能普及。因此，臨床上對鸚鵡熱衣原體感染存在診斷不足、報告不足等現象。

輔助檢查方面：相關文獻報道其炎癥指標C 反應蛋白和中性粒細胞比例均可明顯升高，白細胞計數和降鈣素原升高不明顯；胸部X 線檢查多表現為大片狀模糊陰影，透亮度減低，呈扇形或楔形，可達胸膜邊緣；胸部CT 多表現為肺部炎癥浸潤伴間質性改變、大片磨玻璃影、伴胸腔積液，可為單側，也可累及雙側[12-16]；Chen等[17]通過對鸚鵡熱臨床病例分析提出重癥患者CT 可表現為雙肺大片空腔樣實變，伴有粟粒樣結節等，病情較重者易合并其他病原菌感染致預后不佳。本例患者炎癥指標結果提示：中性粒細胞及C 反應蛋白升高，降鈣素原稍高，白細胞升高不明顯；影像學主要表現雙肺滲出、實變、磨玻璃影、胸腔積液等，符合鸚鵡熱衣原體肺炎的檢驗及檢查一般表現。

診斷方面：鸚鵡熱衣原體的培養需要高水平的生物安全實驗室，培養周期較長，在多數實驗室中不是常規檢測，且許多因素（比如前期使用抗生素等）可以干擾其檢測結果，臨床應用較少；有文獻報道[18]通過聚合酶鏈反應檢測到鸚鵡熱病原體確診病例，及基于探針的重組酶聚合酶擴增測定法用于快速檢測鸚鵡熱衣原體[19]，但因其主要對急性感染期敏感，多應用于暴發性感染的檢測；所以臨床上常因誤診、漏診而延誤治療。mNGS 是一種可以快速準確地識別病原體的新型檢測技術，通過臨床樣本中病原體的DNA 或RNA 序列直接與微生物數據庫中數據進行比對來確定病原微生物，在感染相關危重癥患者身上具有廣泛前景[20]。近年來，隨著mNGS 技術在醫療機構的發展和應用，國內外鸚鵡熱相關的病例報道逐漸增多，已成為鸚鵡熱衣原體檢出的主要方法[21]，其中，肺泡灌洗液標本的檢出率最高，可達96.8%～100%；血液標本檢出率次之，為67.6%～81.3%[22]。對于有禽類接觸史、有發熱和類似流感癥狀且經驗性抗感染治療無效的重癥肺炎患者，應考慮鸚鵡熱支原體感染等非典型肺部感染的可能，可采用mNGS 尋找鸚鵡熱衣原體，實現早期快速診斷，為臨床醫生提供用藥依據。

治療及預后方面：針對鸚鵡熱衣原體感染的治療國內外指南及文獻的推薦意見一致，首選四環素類藥物，療程至少10～14 d[23]。多西環素是最佳治療藥物，治療劑量為0.1 g bid；有研究表明，基于四環素類藥物及時抗感染治療可減少不必要的抗生素使用[24]；當存在懷孕、過敏等治療禁忌證時，大環內酯類為二線藥物；重癥患者可考慮聯合其他抗革蘭氏陽性及陰性菌藥物[12]。一般經有效抗感染治療后2～3 d 體溫可降至正常，完全恢復治療周期長，需要6～8 周，甚至更久。經早期及時有效的抗感染治療后，預后一般較好；但當合并其他感染，如繼發性肺炎克雷伯感染、多重耐藥菌感染等時，可發展為膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭等，可致患者死亡[17,25]；也有病例報道鸚鵡熱感染后出現嚴重呼吸衰竭行體外肺膜氧和支持及有效抗感染治療后患者好轉出院[26]；鸚鵡熱肺炎的預后與患者基礎健康狀況、疾病的嚴重程度及早期有效的抗感染治療相關。

綜上所述，對于老年合并一般基礎情況較差且輔助檢查及影像學不具有特異性表現的重癥肺炎患者，尤其詢問病史有禽鳥類接觸史者，給予經驗性抗生素后治療效果不佳，需引起臨床醫師高度重視非典型病原體感染可能，必要時早期行mNGS 技術，早期明確病原體，給予及時有效的靶向抗感染治療對患者的預后至關重要。