管競環(huán)治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗

李一慧，周文祥

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院2020級碩士研究生，湖北 武漢 430060；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

慢性腎炎以蛋白尿、水腫、血尿和高血壓為基本臨床表現(xiàn)，其中蛋白尿的含量可以在一定程度上反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，所以蛋白尿也是評估慢性腎炎治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)［1-2］。管競環(huán)教授是湖北省名老中醫(yī)，是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擔(dān)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合腎病專業(yè)委員會學(xué)術(shù)顧問，有著豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將管競環(huán)教授在臨床上治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“尿濁”、“水腫”、“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”等范疇。蛋白質(zhì)是生命的基本構(gòu)成單位，具有穩(wěn)定人體細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能，和中醫(yī)的“精微物質(zhì)”（包含精氣、水谷精微等）相似，中醫(yī)認(rèn)為蛋白尿?qū)崬榫⑽镔|(zhì)的外泄，《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。慢性腎炎蛋白尿外泄與肺脾腎三臟功能受損相關(guān)。管老六法論中提到慢性腎炎蛋白尿的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛多以肺、脾、腎三臟虧虛，標(biāo)實則為風(fēng)邪、濕熱、血瘀、熱毒之邪［3］。根據(jù)慢性腎炎的臨床病情變化，可以將其分為發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期大部分是以外邪與內(nèi)虛合而為病，緩解期則多以肺脾腎虛損為主。外邪是此病發(fā)展過程中一個關(guān)鍵因素，也是致病的外在條件；本虛是致病的內(nèi)在原因，而內(nèi)虛易致外邪侵襲。外邪與內(nèi)虛二者的關(guān)系不可分割，在慢性腎炎發(fā)生發(fā)展過程中相互影響。

2 辨證論治

外感風(fēng)邪。治則當(dāng)疏風(fēng)解表，宣肺利水。風(fēng)者，百病之長也。肺為水之上源，肺失宣肅，升降失常，水液運化失常，則表現(xiàn)為水腫；肺為嬌臟，難以承受寒邪、熱邪、濕邪的侵襲，外感六淫之邪易從皮毛或口鼻而入，常易犯肺而致??；肺氣不足，不得布散衛(wèi)氣以衛(wèi)外，則多發(fā)感冒。臨床研究也表明慢性腎炎病情反復(fù)，常與呼吸道感染相關(guān)［4］。臨床表現(xiàn)為眼瞼、顏面部浮腫，雙下肢水腫，甚則全身水腫，小便不利。偏風(fēng)寒者，惡寒重發(fā)熱輕，時流清涕，脈浮或浮緊。治宜麻黃附子細(xì)辛湯或加減。偏風(fēng)熱者，身熱，咽喉紅腫疼痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜越婢加術(shù)湯加減。風(fēng)邪常與寒、熱、濕邪相合，形成風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕諸邪侵襲機(jī)體，遷延日久，郁而化熱生毒。治宜五味消毒飲合黃連解毒湯加減。

脾腎虧虛。治則當(dāng)健脾補(bǔ)腎。若脾氣敦厚，腎精充盈，則邪氣自去，反之則蛋白尿遷延反復(fù)，病勢愈演愈烈。脾位中宮，職司后天，五行謂土，滋生萬物，生氣血而統(tǒng)津液，司運化而主升清，為人身氣血之源，正如《脾胃論》所說，內(nèi)傷脾胃，百病由生。而腎應(yīng)坎位，元氣所藏，宅居水火，先天之臟，善行下而主閉藏，調(diào)生長而納氣精，為人身元氣之根。若脾腎虧虛，則氣失根源，正氣虧損，而不耐外邪，升降失常，封藏失職，外憂內(nèi)擾，精微不斂，腎氣不固而精氣外泄。臨床表現(xiàn)為面浮肢腫，面色少華，神疲乏力，脘腹脹滿，小便短少，舌淡苔白，脈沉弱或沉細(xì)。治宜補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸加減。方中黃芪、黨參、白術(shù)為補(bǔ)氣要藥，黃芪補(bǔ)氣利水，茯苓味偏甘淡，具有健脾利水滲濕之效，二藥相配，使健脾益氣、利水消腫之力增強(qiáng)。熟地黃、山茱萸、山藥三藥配合，腎肝脾三陰并補(bǔ)。偏脾腎陽虛者，臨床多有腰膝冷痛，小便清長，舌淡苔白滑，脈沉弱或沉遲無力之象，多用補(bǔ)骨脂、菟絲子平補(bǔ)腎陽。偏腎陰虛者，臨床表現(xiàn)多有咽干口燥，形體消瘦，夜間盜汗，五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)。治宜女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎陰。

氣陰兩虛。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰。脾主司升清，脾氣虛則精微失攝而外泄。腎主封藏，腎氣虛則精微不固而下泄；郁熱久則耗傷氣陰，氣虛與陰虛并見，臨床表現(xiàn)為口燥咽干，腰膝酸軟，煩躁不安，自汗或盜汗，舌紅苔少，脈弦細(xì)。治宜自擬方二半湯加減。方用半邊蓮、半枝蓮具有清熱解毒、利尿消腫之效，配用黨參、白術(shù)補(bǔ)益脾肺，利水消腫。金銀花、連翹藥性寒涼，有清解陰虛之熱之效，地膚子、益母草與蟬蛻三藥均歸腎經(jīng)，三藥合力，共同減少蛋白尿。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治則當(dāng)清熱化濕。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，從而使水濕內(nèi)生。薛生白在《濕熱病篇》中曰：太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。濕濁之邪，氤氳粘滯，來漸去緩，困脾而傷腎，致使脾不升清，腎精難固，水濕停聚，濁邪內(nèi)郁，最終精脂下流，表現(xiàn)為水腫，蛋白尿等；濕性黏滯固著，不易速去，久而化熱。臨床表現(xiàn)為全身水腫，脘腹脹滿，口苦，小便量少，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)。治宜四妙散加減。方中黃柏善清下焦?jié)駸幔n術(shù)健脾燥濕，薏苡仁滲濕降濁，牛膝入腎經(jīng)，引血下行。

瘀血阻滯。治則當(dāng)活血化瘀。發(fā)病初期，風(fēng)邪襲表，三焦氣機(jī)不暢，氣機(jī)不利則血行瘀滯，再加上濕熱蘊(yùn)結(jié)，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)。脾腎虧虛日久，水濕停聚，因虛致瘀，一則久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，血流不暢，成為瘀血，二則臟腑陽氣受損，血失溫運而滯留，形成不同程度的蛋白尿。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌紫黯苔白，脈沉細(xì)澀。治宜少腹逐瘀湯加減。方中牛膝入腎經(jīng)，性善下行，既能活血化瘀，又能利尿通淋；當(dāng)歸、赤芍入肝，可以化瘀活血。

3 病案舉例

董某，男，66歲，2018年6月15日初診。1周前于同濟(jì)醫(yī)院體檢顯示尿蛋白（2+），MALB826.5mg/L，Scr105.6umol/L，BUN9.64mmol/L，e-GFR67.68ml/min，血清白蛋白39.6g/L。雙下肢輕度水腫，肢體沉重，胸悶泛惡，口中黏膩不爽，小便量尚可，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。入院排除狼瘡腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病及遺傳性腎小球疾病后診斷為慢性腎小球腎炎，中醫(yī)診斷為水腫（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證），后予以激素合用中藥治療，治宜清熱化濕。藥用炒蒼術(shù)8g，黃柏8g，苡仁10g，川牛膝15g，牛膝15g，蓮子10g，芡實10g，金櫻子12g，益智仁10g，陳皮10g，重樓8g，白花蛇舌草8g，土茯苓10g，苦參6g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2018年8月二診，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，身體困重，舌淡苔黃，脈弦。尿蛋白（2+），MALB366.5mg/L，上方去陳皮、重樓、益智仁，二方加金櫻子10g，虎杖10g，燙狗脊10g，續(xù)斷15g，伸筋草10g。2020年1月三診，雙下肢無水腫，一般情況可，尿蛋白（1+），MALB220.1mg/L，前方去虎杖、燙狗脊、續(xù)斷，加白茅根、枳殼、川芎，繼續(xù)治療，1年后復(fù)診尿蛋白轉(zhuǎn)陰，未復(fù)發(fā)。

4 總 結(jié)

慢性腎炎病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，證型多樣，臨床上應(yīng)注意辨證論治，根據(jù)具體的癥狀表現(xiàn)明確辨證分型，從而采取針對性的治療方法，以確保治療的有效性和可靠性，使患者癥狀有所緩解。臨床上一般使用激素和免疫抑制劑減少蛋白尿可以延緩腎功能進(jìn)行性惡化。慢性腎炎蛋白尿病機(jī)之本為脾腎虧虛，且導(dǎo)致其病情遷延反復(fù)的病因為濕熱、風(fēng)邪、瘀血等。治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)脾益腎，兼之化濕、清熱、祛風(fēng)、活血祛瘀。治療可中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，中藥與西藥合用，將辨證與辨病結(jié)合，療效更好。