結直腸癌幸存者健康促進生活方式的研究進展

楊昕宇 呂利明 朱禮敬 李若寧

(1.山東第一醫科大學附屬省立醫院麻醉手術科二部，山東 濟南 250021；2.山東中醫藥大學護理學院，山東 濟南 250355)

結直腸癌是最常見的危害人類健康的惡性腫瘤之一，在世界癌癥發病率中排名第三、癌癥死亡率中排名第二[1]。隨著現代社會的發展，人們的生活壓力加重、膳食結構不合理且不重視養成健康的生活方式，結直腸癌的發病率和死亡率呈現上升趨勢[2]。建立并保持健康促進生活方式對于經過臨床治療進入長期生存期的結直腸癌幸存者來說至關重要。越來越多的證據[3-4]表明，缺乏運動、飲食不合理、長期不良情緒等不健康生活方式會增加結直腸癌術后并發癥的發生率，縮短結直腸癌幸存者的預期壽命。因此，關注結直腸癌幸存者健康促進生活方式并針對性進行干預對提高其生存質量具有重要意義。本文對健康促進生活方式的概念、評估工具以及結直腸癌幸存者的健康促進生活方式現狀、影響因素、干預方式進行梳理，以期為提高該人群生存質量提供參考。

1 健康促進生活方式概述

1.1健康促進生活方式的概念及內涵 20世紀末，世界衛生組織提出了“健康促進”這一理念并被人們所熟知。健康促進是指人們通過提高自身技能及改變社會、環境或經濟條件而采取的特定行為，用以保持和加強健康水平[5]。健康促進生活方式是以健康促進理念為基礎，所建立的可以幫助人們激發健康潛能、取得健康，并長期保持的一種積極生活方式[6]。美國學者Pender[6]認為健康促進生活方式是引導個人、家庭、社區和社會為增加安寧、幸福及實現健康潛能而采取的行為，包括健康責任、運動、營養、人際關系、壓力管理及精神成長6個方面。健康促進生活方式是一個多維化行為模式，包括認知、情感、活動等方面，以維護和提高人們的身心健康水平[6]。共包含2種健康行為：(1)健康保護行為。目的是降低疾病的發生概率。(2)健康促進行為。目的是積極增進個體健康，提高自我實現和自我滿足[7]。

1.2健康促進生活方式的評估工具 目前健康促進生活方式的評估工具主要為由美國學者Pender等[8]于1987年從健康促進角度編制而成的健康促進生活方式量表(health-promoting lifestyle profile，HPLP)，包括健康責任、運動、營養、人際關系、壓力管理、精神成長等6個維度，共48個條目。Walker等[8]于1995年對HPLP量表完善修訂，形成包含52個條目的健康促進生活方式量表Ⅱ(health-promoting lifestyle profile Ⅱ，HPLP Ⅱ)，同樣分為上述6個維度，各條目采用Likert 4級評分法正向計分，總分為52～208分，其中52～90為“差”，91～129為“一般”，130～168為“良好”，169～208為“優”，得分越高表示個體的健康促進生活方式越好，良好以下等級表示生活方式尚需改進。該量表的Cronbach′s α系數為0.922[6]。目前已被馬來西亞[9]、西班牙[10]等多個國家或地區翻譯引進，驗證具有良好的信效度。

中國學者施齊芳[11]于2003年將HPLP Ⅱ量表引進內地，翻譯修訂后用于研究糖尿病患者。2016年，曹文君等[12]將HPLP Ⅱ量表中6個變量及其條目進行重新組合，得到HPLP Ⅱ的修訂版本(healthpromoting lifestyle profile Ⅱ，revise，HPLP-Ⅱ R)，顯示該修訂量表具有良好的信效度，但尚需通過大樣本應用以驗證其適用性。目前有關健康促進生活方式的評估工具多以Pender的HPLP量表為基礎進行補充完善，形成修訂版本，而大多國內學者直接將HPLP量表或HPLP Ⅱ量表的英文翻譯版用于各類人群的研究，尚缺乏結合各類疾病特點的特異量表。

2 結直腸癌幸存者健康促進生活方式的研究現狀

2.1健康責任 健康責任是指能關注自身健康狀況、積極接受健康教育并尋求衛生專業人士的健康意見，對生存質量起到積極的預測效果。然而，部分幸存者沒有健康生活方式規劃，不主動參加健康教育及定期復查，健康責任意識不足。Hardcastle等[13]質性研究發現，部分結直腸癌幸存者認為醫院提供的治療和護理足以治愈疾病，沒有必要自行采取健康促進生活方式及按期體檢，且對在此人生階段改變生活方式是否有意義抱有懷疑，缺乏建立健康促進生活方式的信念和動力，高嵐等[14]研究也顯示了類似結果。有研究[15]發現，雖然多數結直腸癌幸存者能積極尋求健康生活方式的相關信息，但存在與臨床護理專家溝通有限且缺少腫瘤專家建議的情況，因此常常得到混雜矛盾的信息，致使其對健康促進生活方式抱有懷疑態度。因此，醫護人員應針對性進行干預以提高結直腸癌幸存者的健康責任。

2.2飲食與運動 結直腸癌作為一種“生活方式癌”，健康飲食和規律運動對疾病康復有著重要意義，但不少結直腸癌幸存者并沒有因為患病而對現有的生活方式進行調整，依舊存在飲食攝入不合理、缺乏運動、不重視體質量管理等問題。如Van Zutphen等[16]發現癌癥確診后的2年中結直腸癌幸存者在飲食結構、熱量攝入、運動、吸煙等方面與患病前沒有顯著變化。Grimmett等[17]調查發現，在英國的結直腸癌幸存者中有58%體質量過高、57%水果蔬菜攝入量過少、82%缺乏體育運動。因此，醫護人員有必要針對結直腸癌幸存者的膳食結構和運動計劃進行指導。

2.3人際關系 人際關系是指能維持有意義的人際交往并從中獲得支持，來自親友的支持可以改善個體的長期生活方式。但癌癥幸存者中普遍存在社會疏離現象，在人際交往中常表現出退縮和自我封閉，無法與外界進行積極互動[18]。Law等[19]研究顯示，部分結直腸癌幸存者因為癌癥相關癥狀或治療副作用而產生自卑心理，常常回避社交活動，不愿與家人、朋友分享自己的內心想法，自我封閉使患者不能獲得良好的社會支持，容易產生抑郁等負面情緒，影響其生存質量。因此，醫護人員應關注該人群的人際間關系，幫助其建立人際網絡，健全支持系統。

2.4壓力管理 壓力管理是指調整情緒以緩解心理壓力。結直腸癌幸存者從確診、治療到康復階段普遍存在較大壓力，且壓力應對方式消極[20]。調查發現[21-22]，結直腸癌幸存者大多存在焦慮抑郁情緒。尤其經造口治療的結腸癌幸存者因身體意象的改變而產生較大的心理壓力，且無法進行有效的自我管理，常出現疲勞、失眠等癥狀[22]。Calderón等[20]也發現結直腸癌幸存者對心理壓力的適應性較差，容易采取認知回避等不良的應對方式。因此，在護理工作中應盡可能識別結直腸癌幸存者的心理壓力，幫助其表達和管理負面情緒，積極的應對壓力。

2.5精神成長 精神成長是指實現自我價值和目標所采取的行動，例如確立人生目標、積極變化成長、對未來充滿期待等。高水平的精神成長有助于幸存者積極地面對疾病的挑戰[13]。Hardcastle等[13]研究顯示，部分結直腸癌幸存者對未來存在不確定性，相信癌癥宿命論，缺乏建立健康促進生活方式的信念和動力。Palmer等[23]研究發現，結直腸癌幸存者常把恢復健康或避免復發作為人生目標，生活方式卻得不到積極有效的改進，這與他們的行動計劃總是泛泛而論，并沒有設定具體的行為改變目標有關。醫護人員應幫助其客觀看待疾病，設定現實的目標和行動計劃，以改變健康行為和健康結果。

3 結直腸癌幸存者健康促進生活方式的影響因素

3.1人口學因素 人口學因素包涵教育水平、性別和年齡等方面。Adamowicz[24]研究發現，在結直腸癌幸存者中接受過高等教育、具有豐富腫瘤知識和女性群體的健康實踐水平較高，這與Blair等[21]研究結果一致，原因為受教育程度高者傾向于主動學習，對健康知識的接受能力強。男性更偏向于高熱量、低纖維等不良飲食習慣。但也有研究[25]顯示，男性健康促進生活方式得分高于女性，可能是由于女性相比男性不愿與他人溝通病情而得不到有效指導。可見性別因素對結直腸癌幸存者健康促進生活方式的影響仍需進一步探討。另外，不同年齡的結直腸癌幸存者健康促進生活方式也有差異，研究[25]發現，患者年齡越大健康促進生活方式越好，可能因為隨著年齡的增長，心理調節能力成熟，對疾病的恐懼減少且人際關系網穩定，能夠積極尋求健康幫助。

3.2疾病因素 結直腸癌幸存者疾病相關癥狀和病程長短與其是否能堅持健康的生活方式密切相關。Van Putten等[26]研究表明，結直腸癌導致的疲勞、疼痛、食欲減退等癥狀及化療副作用會限制其正常的體力活動和營養攝入，Blair等[21]研究結果也證實了這一觀點。有研究[25]發現，病程在5年以上的肛腸病患者的健康促進生活方式最好，可能由于在長期與疾病做斗爭的過程中，能學到更多的疾病知識并總結經驗，主動規避不良生活習慣，逐漸形成健康的生活方式。但Tollosa等[27]持有不同觀點，認為癌癥確診5年以內的幸存者對健康生活方式的依從性更好，這主要由于癌癥后期往往出現更多并發癥，致使后期維持健康生活方式的能力不足。因此，病程長短對結直腸癌幸存者健康促進方式的影響有待進一步探討。

3.3心理社會因素 心理社會因素包括心理社會適應能力、心理癥狀及社會參與等。Sun等[28]研究顯示，因治療而無法參與工作、日常生活困難和有造口的結直腸癌幸存者的心理社會適應能力處于較低水平，并對健康促進生活方式中壓力管理這一維度產生顯著影響，阻礙了結直腸癌幸存者進行有效的壓力管理。結直腸癌幸存者常存在焦慮和抑郁等心理癥狀，而心理癥狀是個體是否采取健康行為的關鍵決定因素[29]。有多項研究[16,21,29-30]證實，焦慮抑郁與健康促進生活方式呈負相關關系。Blair等[21]研究還發現，結直腸癌幸存者的社會參與度以及對自身社會角色、社交活動的滿意度較差。這可能是由于疾病原因致使部分社會角色喪失，活動范圍受限，從而影響了良好人際關系的建立。

4 結直腸癌幸存者健康促進生活方式的干預方式

國外學者們對健康促進生活方式的干預方式進行了多方面的探索，而國內干預研究相對較少。本文主要總結出應用于結直腸癌幸存者群體中的專業健康指導、遠程協助管理與認知行為療法等干預方式。

4.1專業健康指導 在癌癥確診后，來自醫學專家的健康促進生活方式指導建議能夠促進幸存者的健康行為改變。Yang等[31]組織醫學專家，基于美國癌癥協會網站的內容及當地文化特征修訂《結直腸癌教育手冊》，包含負性情緒、運動疲勞、休息睡眠、飲食營養和活動參與等5個方面的健康生活方式建議，對干預對象進行宣教，結果顯示專業的健康指導能夠有效改善健康促進生活方式，尤其在減輕負性情緒、壓力管理等方面效果突出。美國國立綜合癌癥網絡的結直腸癌診療指南中就結直腸癌幸存者長期生存中的健康生活方式給出了較為明確的建議，然而目前我國結直腸癌相關的《CSCO結直腸癌診療指南》等醫學指南大多針對醫療工作者而制定，缺少從患者角度出發的健康指南。因此，建議相關部門可以針對結直腸癌幸存者制定出健康促進生活方式指南，醫護人員也應加強健康宣教，幫助結直腸癌幸存者建立起個性化、循證、多樣性的健康促進生活方式[15]。

4.2遠程協助管理 遠程協助管理是指通過網絡平臺、電子產品等形式進行遠程醫療，通過協助患者進行自我管理而改善患者的健康狀況。Hawkes等[32]利用電話進行健康行為的指導和監督，有效改善了結直腸癌幸存者的飲食習慣、體力活動和體質量指數。Van Blarigan等[33]通過Fitbit Flex智能手環的運動監測和短信提示功能對結直腸癌幸存者進行運動干預，可有效督促和幫助他們進行體育鍛煉，促使其形成更健康的生活方式。遠程協助管理易于及時獲取結直腸癌幸存者最新的健康信息，便于進行監督和健康指導，是一種便捷、高效、易推廣的干預措施。

4.3認知行為療法 認知行為療法是通過改變個體的信念、思維和行為來改變不良認知，從而消除其不良情緒和行為的心理療法，能對生活方式的改變起到積極作用[34-36]。Teo等[37]對結直腸癌幸存者進行了8周包括心理放松、癥狀應對、憂慮管理等方面的認知行為干預。其結果顯示，大多數患者在尋求健康信息、應對癌癥副作用和保持積極心態方面擁有了更大的自信，提高了健康促進生活方式中健康責任、精神成長等維度水平[37]。但對心理壓力的影響作用不顯著，可能是由于大多數被試者在干預開始時沒有顯著的心理壓力[37]。

5 小結與展望

當前，結直腸癌發病率居高不下，健康促進生活方式作為改善結直腸癌預后發展的重要因素，尤其值得重點關注。盡管有不少科研證據表明不健康的生活方式會對結直腸癌幸存者的預后狀況和生存質量產生影響，但由于健康知識不足、自控力缺乏等因素導致結直腸癌幸存者對健康促進生活方式的依從性較低。醫護工作者面對結直腸癌幸存者時應加強健康促進生活方式的專業科普并提供心理支持，提高其自護觀念與依從性。此外，目前國內對結直腸癌幸存者健康促進生活方式的相關研究尚不全面，多為量性研究和現狀調查，今后可側重于質性研究及干預研究，探索結直腸癌幸存者進行健康促進生活方式的阻礙和動力，以確定有效促進結直腸癌幸存者積極向健康促進生活方式轉變的干預策略，制定符合我國文化特征的健康促進生活方式指南，提高結直腸癌幸存者的健康促進生活方式水平，著力改善其癌癥預后及生存質量。