老年胃腸手術病人衰弱評估及安全管理研究進展

趙麗莉，陳 蘭

上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080

近年來，胃癌、結直腸癌等胃腸疾病在老年人群中發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，越來越多的老年病人選擇手術治療。隨著手術技術的進步，手術安全性得到了有效提升，病人術后康復效果不理想主要與術后衰弱狀態(tài)相關[1]。衰弱是因機體受到多種缺陷累積影響，導致身體恢復及儲備能力降低、應激能力下降的病理狀態(tài)[2]。在行胃腸手術的老年病人中，衰弱發(fā)生率遠高于非胃腸手術的老年病人[3]。研究表明，衰弱是老年手術病人術后發(fā)生并發(fā)癥、死亡等的獨立預測因素，導致病人術后住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高、出院后轉(zhuǎn)入照護機構的概率增大[4]，護士在衰弱病人安全管理方面起著至關重要的作用[5-6]。現(xiàn)綜述老年胃腸手術病人衰弱發(fā)生現(xiàn)狀、不良結局、評估工具及安全管理策略，以期為臨床護理工作提供借鑒。

1 老年胃腸手術病人衰弱發(fā)生現(xiàn)狀及不良結局

衰弱老年人因受到多種缺陷累積影響，導致身體恢復及儲備能力降低、應激能力下降，手術本身的創(chuàng)傷，加之衰弱老年人自身病理、生理狀態(tài)的影響，導致術后結局的不確定性。因此，一些研究者對衰弱和術后不良結局之間的關系進行了探討。

1.1 衰弱與死亡 衰弱增加了老年胃腸手術病人的死亡風險。一項薈萃分析顯示，65 歲以上的急診胃腸手術病人中，衰弱患病率為20%～32%，且與較差的預后相關，術后30 d 衰弱病人的死亡率是非衰弱病人的2.91 倍[7]。一篇關于老年綜合評估在胃腸道手術病人中的應用的綜述中，老年胃腸手術衰弱病人的死亡率為1.1%～11.7%，衰弱病人的死亡風險較非衰弱病人高12 倍[8]。有研究表明，術前衰弱和肌減少癥的狀態(tài)與不良術后結果有關，包括發(fā)病率、死亡率的增加，以及住院時間的延長[9]。有研究者運用臨床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale，CFS）對937 例接受急診胃腸手術的老年人進行術前評估發(fā)現(xiàn)，20%的病人發(fā)生衰弱，術后90 d 的死亡率為19.5%；Parmar 等[10]研究顯示，術后90 d 的死亡風險與衰弱直接相關，病人衰弱程度越高，術后死亡率越高[10]。Tanaka 等[11]的研究回顧性分析了96 例年齡≥80 歲接受腹腔鏡下胃切除術的胃癌病人的臨床資料，并使用CFS 對病人進行評分，結果顯示,病人5 年總體生存率為59.8%；CFS 評分1 分或2 分、3 分或4 分和5～7 分的病人5 年生存率分別為70.9%、59.8%和35.1%；CFS 評分為5～7 分的病人較CFS 評分低的病人預后更差；多因素分析顯示，CFS 評分5～7 分是整體生存的獨立危險因素。由此可見，衰弱與病人術后死亡之間具有相關關系，重視衰弱的不良影響，合理干預，有助于提高手術成功率與術后存活率。

1.2 衰弱與并發(fā)癥 既往研究表明，衰弱老年人術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于非衰弱老年人。一項系統(tǒng)綜述指出，盡管衰弱的評估方法不一致，但有足夠的證據(jù)證明，衰弱會增加術后短期及長期并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。Kameyama 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術前衰弱狀態(tài)與胃腸道疾病病人術后并發(fā)癥發(fā)生率相關，42 例病人中，7 例（16.7%）無衰弱，24 例（57.1%）處于衰弱前期，11 例（26.2%）表現(xiàn)為衰弱，衰弱前期組病人和衰弱組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.5%和63.6%，而無衰弱組病人術后未出現(xiàn)并發(fā)癥。Gong 等[14]研究241 例大腸癌擇期手術切除病人衰弱與胃腸功能延遲恢復之間的關系，結果顯示，164 例（68.1%）病人胃腸功能獲得早期恢復，67 例（27.8%）延遲恢復，衰弱病人胃腸道功能延遲恢復的概率更大，出現(xiàn)腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥的風險更高。在胃腸道疾病手術病人中，衰弱是胃癌、食管癌、結腸癌、肝癌、胰腺癌、膽道惡性腫瘤等病人術后出現(xiàn)并發(fā)癥強有力的預測指標[9]。有研究確定了老年人術前衰弱與出院時的依賴性增加有關，37%以上的病人在出院時需要增加護理[15]。因此，衰弱評分作為重要的預測指標，應納入所有外科手術護理中，共同協(xié)助決策及制訂出院計劃。

1.3 衰弱與譫妄 老年胃腸手術衰弱病人發(fā)生術后譫妄的風險較無衰弱病人高。劉殿剛等[16]對123 例年齡＞60 歲行腹腔鏡下胃腸腫瘤手術的病人運用Fried量表進行衰弱評估發(fā)現(xiàn)，衰弱病人53 例，占43.1%；輕度衰弱病人34 例，占27.6%；無衰弱病人36 例，占29.3%，衰弱組病人術后術后發(fā)生譫妄23 例（43.4%），輕度衰弱組病人術后發(fā)生譫妄7 例（20.6%），無衰弱組病人術后發(fā)生譫妄1 例（2.8%），隨著衰弱程度增加，并發(fā)癥發(fā)生率有所上升，3 組間譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。宋珂珂等[17]對215 例接受腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術的老年病人在術前分別進行衰弱及譫妄評估，術后連續(xù)3 d 對病人進行譫妄量表評估，結果顯示，71 例衰弱病人中，23 例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為32.39%；144 例非衰弱病人中，21 例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為14.58%，術前衰弱病人較非衰弱病人譫妄發(fā)生率高2.323 倍。以上研究均進行了回歸分析，證實了術前衰弱是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。

1.4 衰弱與生活質(zhì)量 衰弱老年人群與衰弱前期和健康人群相比，術后生活質(zhì)量較差。R?nning 等[18]研究顯示，所有納入的結直腸疾病病人術后生活質(zhì)量得分均高于術前，但衰弱人群術后3 個月及長期隨訪的生活質(zhì)量明顯低于非衰弱人群，研究初步認為衰弱與術后生活質(zhì)量低存在一定關聯(lián)，但具體量化系數(shù)仍需進一步探討。老年胃腸手術衰弱病人術后的生活質(zhì)量應受到關注。

2 老年胃腸手術病人衰弱的評估工具

老年病人術前衰弱評估是術前檢查的重要組成部分，可以幫助醫(yī)護人員識別衰弱病人，促進病人與醫(yī)護人員決策共享。衰弱的評估工具眾多，不同的評估工具對衰弱的預測性能不同。目前，臨床老年胃腸手術病人的衰弱評估使用較多的是CFS[19]、衰弱指數(shù)[20]、改良衰弱指數(shù)[21]和日本版的心血管健康研究標準[22]等。2.1 CFS 該量表是Rockwood 等[19]于2005 年開發(fā)的，在老年綜合評估的基礎上，根據(jù)病人自理能力和疾病嚴重程度將衰弱分為1～7 級，等級越高表示衰弱程度越重。一項關于急診胃腸手術中死亡率和衰弱關系的系統(tǒng)回顧和薈萃分析納入了6 篇文獻，其中5 篇選用CFS 作為衰弱評估工具，研究結果顯示，CFS 評分與較差的預后相關，可用于病人術前風險評估，促進病人與醫(yī)護人員決策共享[7]。一項研究回顧性分析了接受腹腔鏡下胃切除術的96 例(年齡≥80 歲)胃癌病人的臨床資料，采用CFS 對病人進行評分，并根據(jù)評分(1 分或2 分、3 分或4 分和5～7 分)進行分類，分析術后并發(fā)癥、5 年生存率、發(fā)病危險因素及預后，結果表明CFS 評分可作為預測病人預后的指標，尤其是中晚期胃癌病人[11]。由此可見，CFS 在老年胃腸手術病人中有較強的臨床實用性，是一個簡便的評估工具，且非老年醫(yī)學專家也能運用，但CFS 尚未包括心理、社會維度的衰弱評估，研究者需根據(jù)研究目的酌情選擇。

2.2 衰弱指數(shù) Rockwood 等[20]于2002 年將日常生活活動能力、心理因素等引入衰弱評估并在此基礎上開發(fā)了衰弱指數(shù)，包括癥狀、體征、實驗室檢查等，衰弱指數(shù)評估包括30～92 個指標，衰弱指數(shù)≥0.25 即被認為衰弱。Rockwood 等[21]對99 例65 歲以上進行擇期胃腸道癌癥手術的病人評估了40 個項目的衰弱指數(shù)以及老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment CGA)，預測老年病人結直腸手術后1 年死亡率和功能狀態(tài)方面的診斷準確性，結果顯示，以CGA 為金標準，衰弱指數(shù)在識別術后1 年死亡率和病人功能狀態(tài)方面與CGA 具有相似的預測準確性。澳大利亞JBI 循證護理中心的證據(jù)總結中推薦將衰弱指數(shù)作為老年病人術前全面評估的工具，但是針對不同疾病的病人選擇評估工具時，仍需臨床專家的判斷[22]。

2.3 改良衰弱指數(shù) 美國外科醫(yī)師學會改進計劃在衰弱指數(shù)的基礎上提高了對手術病人的針對性，得到了改良衰弱指數(shù)量表，包括心理健康、軀體健康、軀體功能、認知功能、社會功能、生活行為6 個維度，每個條目指標依據(jù)其是否正常計0 分或1 分，總分70 分，改良衰弱指數(shù)＞0.27 定為衰弱，≤0.27 定義為非衰弱[23]。Hampton 等[24]對646 例行胃腸手術的老年病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改良衰弱指數(shù)能很好地反映病人的衰弱程度，并且證明對老年胃腸手術病人進行高強度恢復訓練可以改善術后結果。Tatar 等[25]使用改良衰弱指數(shù)對7 337 例平均年齡65.8 歲的結直腸手術病人術后30 d內(nèi)再住院率進行預測，結果顯示改良衰弱指數(shù)是病人30 d 內(nèi)再入院的獨立相關因素。改良衰弱指數(shù)較衰弱指數(shù)更有針對性。

2.4 日本版心血管健康研究標準 該標準基于5 個組成部分進行脆弱性評估，即體重減輕、虛弱、疲憊、行動緩慢和低活動力[26]。Hitoshi 等使用該標準對42 例年齡≥65 歲經(jīng)胃腸手術病人的衰弱狀態(tài)進行分析，結果顯示該標準可以準確反映病人的衰弱程度，并且能預測老年胃腸道疾病病人術后并發(fā)癥的發(fā)生[27]，但該標準目前在國內(nèi)應用相對較少，應用于衰弱評估的準確性還有待進一步評估。

3 老年胃腸手術病人衰弱的安全管理策略

胃腸道疾病病人患病期間發(fā)生衰弱的風險高于患其他疾病的老年人，由于胃腸運動障礙的短暫發(fā)作和營養(yǎng)狀況惡化，接受胃腸手術治療的病人發(fā)生術后不良結局的風險更高[27-28]。相關研究證實，衰弱是可逆的，病人可以從衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)移到非衰弱狀態(tài)，醫(yī)護人員可以通過具體的干預措施和保健策略改善或延緩衰弱進展，使手術病人能從衰弱的早期干預中獲益[29-30]。通過密切關注病人的功能狀態(tài)、營養(yǎng)攝入和認知，可以減少持續(xù)性衰弱（指入院前就存在的衰弱）的發(fā)生[30-31]。

3.1 運動干預和營養(yǎng)治療

3.1.1 運動干預 通過為老年人制定個體化的運動方案,提高其平衡能力、肌肉力量，改善老年人的身體機能，最終達到延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的目的。包括傳統(tǒng)健身運動（八段錦、太極等中醫(yī)保健運動）和現(xiàn)代體育運動（有氧運動、平衡訓練、阻力運動和多組分運動）。Puts 等[32]的研究表明，進行12 個月的運動干預后，衰弱的患病率降低了9%。Rodriguez-Larrad 等[33]為112 例年齡≥70 歲的老年人制定了為期6 個月的個體化和漸進性多組分中等強度運動訓練，結果顯示，該訓練計劃對于預防跌倒、減輕衰弱、降低死亡率有顯著效果。國際衰弱和骨骼肌病研究會議推薦的指南表明，結合阻力、耐力和平衡訓練的多成分體育活動干預計劃可能是改善衰弱老年人身體狀況的最佳策略[34]。運動干預是最有效的單一干預措施，醫(yī)護人員可以根據(jù)病人實際情況將運動干預與術后加速康復結合，促進病人術后早期康復，達到疾病最佳的治療效果。

3.1.2 營養(yǎng)治療 從營養(yǎng)的角度來看，控制或平衡病人的營養(yǎng)狀況，對于預防肌少癥進而預防衰弱發(fā)展至關重要。Zhang 等[35]對265 例老年胃腸道癌癥病人進行的橫斷面研究結果表明，老年胃腸道癌癥住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為66.8%，微型營養(yǎng)評估與衰弱呈線性相關。王雙等[36]將168 例衰弱病人分為對照組和干預組，對照組病人在常規(guī)治療基礎上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，糖類、脂肪、蛋白質(zhì)供能率分別為51%、33%、16%；干預組在常規(guī)藥物治療及護理基礎上，給予個體化營養(yǎng)制劑，糖類脂肪、蛋白質(zhì)供能率分別為39%、26%、20%，并含15%維生素和礦物質(zhì)。兩組膳食纖維量為20～35 g/d，初始營養(yǎng)供給保證83.72 kJ/（kg·d），根據(jù)病人胃腸道耐受情況逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量，直至全天熱量供給達到目標供給量[125.58～146.51 kJ/（kg·d）]。研究發(fā)現(xiàn)，干預組病人治療后衰弱指數(shù)、營養(yǎng)指標明顯改善。對老年衰弱病人早期開展個體化營養(yǎng)支持有利于改善病人預后，提高病人生活質(zhì)量。Kojima 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，對地中海飲食的堅持程度越高，衰弱發(fā)病率越低，故建議老年人采用地中海飲食來預防衰弱。營養(yǎng)治療對衰弱的延緩和逆轉(zhuǎn)至關重要，建議醫(yī)護人員在病人術前針對發(fā)生衰弱的胃腸疾病病人進行個性化的、全面的營養(yǎng)治療，以期保持良好的營養(yǎng)狀況，減少術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 運動干預聯(lián)合營養(yǎng)治療 相較于單獨的運動干預或營養(yǎng)治療，將二者聯(lián)合起來能夠更好地防止病人由衰弱前期進展為衰弱，使早期干預更有可能成功。劉長仁[38]的研究抽取了480 例60 歲以上的老年人，隨機分為4 組，從有氧運動和營養(yǎng)兩方面對老年人的衰弱狀況進行干預，結果顯示，營養(yǎng)聯(lián)合有氧運動組老年人的衰弱狀況改善最明顯。Vojciechowski 等[39]于2018 年進行了一項創(chuàng)新試驗設計，研究者創(chuàng)新性地將視頻游戲技術運用到病人的運動干預中，研究結果顯示，視頻游戲與補充營養(yǎng)相結合對衰弱老年婦女的骨骼及肌肉功能、營養(yǎng)狀況和跌倒風險影響最大。Chen等[40]將377 例（≥65 歲）老年胃腸手術病人隨機分為干預組（實施改良的醫(yī)院老年生活計劃）和對照組，老年生活計劃方案包括早期活動、經(jīng)口進食、營養(yǎng)補充及定向認知訓練，干預組由訓練有素的護士在日常護理中執(zhí)行老年生活計劃方案，直到病人出院。對照組只接受常規(guī)治療，結果顯示，老年生活計劃有效減少了營養(yǎng)下降，預防了新的衰弱，促進了入院前衰弱的恢復，同時該研究也證實了老年生活計劃方案在家庭或護理院等養(yǎng)老機構同樣適用。運動干預聯(lián)合營養(yǎng)治療的效果顯著，建議醫(yī)療單位在衰弱評估的基礎上，加強衰弱病人的圍術期管理，進一步實施合理、有效的運動及營養(yǎng)干預，降低病人術后不良結局的發(fā)生率。

3.2 基于個性化護理或老年綜合評估的干預措施除了一種對所有衰弱老年人均有效的特定干預或干預組合外，通過CGA 識別損傷并進行個性化定制的干預措施已受到越來越多的關注。雖然在一般人群中CGA 預防功能下降的有效性的證據(jù)是混雜的，但也有人認為CGA 在功能下降風險高的衰弱老年人中更有價值。一項旨在預防身體衰弱者功能下降的為期6 個月的康復計劃中[41]，基于CGA 的個體化護理1 年后的社區(qū)老年人群減少了1/3 的日常生活活動殘疾，并將療養(yǎng)院的平均療養(yǎng)時間縮短了1 周。另一項前瞻性隊列研究顯示，408 例老年病人（≥75 歲）被分配到CGA病房或常規(guī)護理機構，CGA 病房采用結構化、系統(tǒng)化的跨學科CGA 和通過驗證的儀器及循證程序進行護理，結果顯示，基于CGA 制定的個性化護理對病人的活動能力、力量和耐力均產(chǎn)生了積極的影響，CGA 病房對衰弱老年病人的急性護理優(yōu)于常規(guī)護理[42]。Fairhall 等[43]對241 例年齡≥70 歲的社區(qū)老年衰弱居民施行個性化定制的多學科團隊的干預措施，包括物理治療師、老年醫(yī)學專家、康復醫(yī)生，護士和營養(yǎng)師等，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12 個月的干預，受試者的衰弱程度明顯下降，但個性化干預措施需要病人具有較高的依從性。在傳統(tǒng)運動干預和營養(yǎng)治療的基礎上，醫(yī)務人員可以結合CGA 的專業(yè)性，同時考慮病人需求的多樣性，制定科學的個性化干預措施，以期為病人提供精準、有效的衰弱干預。

3.3 多維干預 衰弱是影響老年人身體、心理和社會多維度的病理狀態(tài)，由多學科專家組成的團隊在老年病房進行的多維干預可能對住院的衰弱老年人的護理有效[44]。一項納入112 例老年人的研究顯示，經(jīng)過初級保健小組的衰弱檢查后，對至少有一個衰弱跡象（即步態(tài)緩慢、虛弱、記憶力不好、體重減輕、社會支持差）的老年人進行全面的老年醫(yī)學評估，并制定多學科干預計劃，包括：①多種體育活動課程；②促進老年人遵守地中海飲食；③健康教育；④藥物審查。結果表明，結合初級保健、老年保健和社區(qū)服務，可在3 個月內(nèi)改善衰弱老年人的身體機能，促進社會溝通和心理健康，延緩衰弱的發(fā)生與發(fā)展，但需進一步的研究，以明確這一實施計劃的長期影響和干預措施的可伸縮性問題[45]。多維干預對應多維衰弱的概念，可有效識別不同維度的衰弱，針對衰弱維度進行精準干預，是一種高效的干預措施，建議進一步研究多維干預的長期影響和效果。

4 小結

衰弱對老年胃腸手術病人的不良影響已然明了，應把研究方向轉(zhuǎn)向衰弱的預防與干預。醫(yī)護人員不僅要充分認識衰弱安全管理是病人術后康復的關鍵措施，強化預防重于治療的意識，建立、健全、完善相關體系和路徑，還要制定和完善針對身體、心理、社會多方面的標準化衰弱安全管理方案，確定合理的干預時機、探尋科學的評價體系、準確的結局判斷標準及真實、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗，提供高級別循證醫(yī)學證據(jù)，制訂操作性強、有效性高的衰弱干預方案。