綜合醫院全科醫學護理發展研究進展

靳敬偉

河北醫科大學第二醫院，河北 050000

2015 年國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38 號），鼓勵綜合醫院設置全科醫學科。三級綜合醫院設置全科醫學科，有助于優化配置醫療資源，實現雙向轉診，助推分級診療[1-3]。近幾年，全科醫學科在綜合性醫院有了較快的發展，但獨立設置全科醫學科的仍然較少[4]，關于全科護理發展的研究更是鮮有報道。現通過綜述國內外全科護士職責范圍、培養現狀，探討我國綜合性醫院全科護理發展方向。

1 國外全科護士職責范圍及培養現狀

1.1 國外全科護士職責范圍 20 世紀60 年代，全科醫學作為新興醫學學科在西方國家建立，現已成為美國、英國、加拿大等發達國家醫療保障體系的重要內容[5]。全科護士的主要責任是以社區為整體，針對社區的群體、家庭以及個人進行預防、保健和健康管理促進工作，以達到保障社區居民健康的目標[6]。各國依據自身條件及需求，因地制宜建立了社區護理體系，根據其服務群體、范圍、工作性質等對社區護士進行了詳細分工，其職能范圍、護理服務項目明確，易于社區護士的考評、培養及管理，且有法律做保障[7]。美國社區護理工作著重于一級醫療保健，如產前教育、新生兒和成人體檢及常見病的診斷、治療等。目前，美國社區護理也參與二級、三級醫療保健，其覆蓋面更廣[8]。英國全科護士的特點是提供技術護理服務，如血壓測量、拆線及傷口敷料更換等[9]。荷蘭的社區護理服務包括：自理活動的支持和照顧、日常活動支持和專業護理，如各種注射、協助定時服藥、理療、制訂特殊飲食、教授病人觀察病情、預防并發癥發生等[10]。

1.2 國外全科護士培養現狀 為了適應健康模式的轉變，發達國家高度重視社區護士的教育培訓，從政策和經濟上給予強有力支持[11-14]。韓國、美國等國為拓展社區護士職責范圍，由衛生部門出資，鼓勵社區護士進行繼續教育及海外研修[15]。英國社區護士執業條件：3 年基礎教育加1 年社區護理技能培訓[16]；從事家庭護理的社區護士，除要具有10 年以上臨床護理工作經驗外，還要主修家庭護理專業1 年，取得社區護士執業資格證書后方可入職[17]。截至2013 年，英國所有護士均需達到本科學歷[18]。日本社區護士培養途徑包括醫院護士轉崗及院校培養，前者要求醫院護士需具備臨床經驗，且取得注冊護士執業資格、學習6 個月保健課程及繼續醫學教育，方能取得社區護士執業資格；后者要求在院校3 年護理專業學習，附加1 年婦科保健課程，或4 年護理專業大學畢業后，通過注冊護士執業考試者[19-20]。美國社區護士多由本科以上學歷、臨床護理經驗3 年以上的注冊護士承擔。截至2000 年，11.6%的社區護士具有碩士以上學歷[21]。國外社區護理開展時間較長且完善，建成了三級預防網絡系統，形成了“醫院-社區-家庭”護理服務模式。社區護理由工作量化指標管理，依據工作性質確定標準。護理質量評價重點測評“結構-過程-結果”護理指標[22]，國外對社區護士的學歷及實踐經驗都有嚴格要求，準入標準高[23]，社區護理隊伍整體素質較高。

2 國內綜合性醫院全科護理發展現狀

雖然國內綜合性醫院成立全科醫學科時間較短，但其發展迅速，定位準確，以全科醫學教育及培訓為核心，醫療服務及科學研究為支撐，在分級診療、雙向轉診、全科醫師規范化培訓、醫療聯合體建設、引領、提升基層醫療單位醫療水平等方面，起到了較大的推動作用[1,24]，但作為全科醫學重要組成部分的全科護理發展卻不容樂觀。首先，各地對全科護士的能力要求、職責范圍、培訓方式各不相同，缺乏統一的全科護士執業標準及護理質量評價指標，嚴重制約全科護理的發展和完善。其次，人員配備也參差不齊。以我院為例，全科醫學科成立于2013 年，建科之初，全科護士2/3 為專科護士轉崗，1/3 由本科以上院校分配而來，均未進行規范化轉崗培訓，全科護理意識薄弱，盡管經歷了幾年的探索，但仍滯后于全科醫療的蓬勃發展。因此，全科護士規范培養勢在必行，制訂統一、系統的全科護理知識和能力培養體系，成為目前亟須解決的問題。全科醫學是集生物醫學、社會與行為科學與一體的臨床二級學科，是生物-心理-社會醫學模式的具體體現，其醫學價值觀和方法論有別于專科[25]。綜合性醫院全科醫學科病人年齡跨度大，疾病種類多，未分化疾病及多病共存現象常見，病情嚴重程度不一[4,24]。全科醫療的精髓是“以人為本”，注重精神心理因素和社會環境在疾病的發生發展過程中的作用。鑒于此，全科醫療科護士需有豐富的知識儲備和寬廣的知識面，是多層面知識和技能的結合體，是具備多種能力的復合型人才。

3 綜合性醫院全科護理發展方向展望

3.1 引領和幫扶區域醫聯體內的社區衛生服務中心的工作 綜合性醫院全科護理在不斷完善自身護理技能的同時，對區域醫聯體內的社區衛生服務中心應起到引領和幫扶作用，尤其是在慢性病管理、社區護理教學和科研方面。慢性病管理是社區衛生服務中心的主要任務，未來慢性病管理模式是醫院-社區-家庭一體化管理[26]，慢性病管理僅僅依靠三級醫院的診療及藥物是不夠的，關鍵是建立健康的飲食與生活習慣，而社區衛生服務中心作為居民健康的“守門人”，可對慢性病病人起到極好的監管作用[27-28]。目前，我國的慢性病一體化管理還處于初級發展階段，社區護士是主要的實施者，承擔著聯絡、監督、管理、實踐、反饋等工作[29]。隨著人民生活水平的提高，居民對社區醫療的要求日益增長，需求也呈現出多樣性[30]，基層社區衛生服務中心因培訓機制不健全、缺少外出學習機會、經費不足等，導致護理綜合能力偏低[31]，不能滿足居民對醫療和護理需求，就醫難、住院難的訴求不能得到圓滿解決，減慢了慢性病一體化管理的進程。柏曉玲等[32]研究顯示，醫聯體主體單位的護理綜合能力優于成員單位。因此，醫聯體主體單位作為“領頭羊”，應充分利用三級綜合醫院優質資源優勢，依托全科醫學規范化培訓基地平臺，建立醫聯體護理技術合作及指導制度，選派高職稱、高學歷的護理骨干或護士長赴成員單位，從建立組織架構、分級護理質量控制、各項護理制度制定、工作流程規范、人員培訓體系等方面入手，有針對性地按需幫扶[33]；醫聯體主體單位在慢性病管理中除承擔與社區衛生服務中心不同角色的同時，也應擔負起向社區培養與輸送專科和全科護理人才的重任[34-35]。社區管理人員和護理骨干到醫聯體主體單位脫產或半脫產進修學習、參加護理繼教項目等，實現規范化、系統化在職繼續教育培訓；同時將綜合醫院的護理質量管理方法拓展到成員單位，實行同質、一體化管理；引領醫聯體內成員單位的共同發展，成為醫聯體醫療、科研和教學標桿[36]。

3.2 強化全科護理教育體系建設 我國社區護理起步較晚，社區護理教育滯后，現有的社區護理教育體系、課程結構、專業設置、培養目標、師資培訓等均不能滿足社區護士崗位能力培訓的需求，社區護士多是院校畢業后直接進入社區醫院工作，或由醫院護士轉崗成為社區護士，難以獨立完成社區護理專業教學任務[37-39]。劉桂萍等[40]研究發現，82.61%的社區護理教師對社區護理技術、社區護理、心理和精神疾病管理知識有培訓需求；而綜合醫院全科護理人員多具備專業技能和專業知識方面的優勢，但因全科醫學科組建時間短，對社區護理教學認識不足。護理學院教師缺乏實踐經驗，在指導護生社區實踐方面能力欠缺，不能以崗位需求選擇教學內容[41]。因此，通過院校-醫院-社區之間緊密協作，充分利用各單位優勢資源，達到資源共享、優勢互補、實現共贏的目的[42]。

3.3 提高社區護士科研能力 社區護士不只局限于健康教育者、管理者、健康照顧者以及合作者等多種角色[43]，還應具有科研能力，對于護士發現問題、推廣科技成果、提高護理工作效率有重要作用，社區護理人員多學歷低，系統護理科研培訓參與較少，科研素養欠缺，有的從事護理工作多年，掌握了很多寶貴的原始數據和第一手資料，但因缺乏科研意識導致很多實用的方法和寶貴的經驗得不到科學論證，無法分享和傳播[44]。樓艷等[45]研究發現，社區護士在文獻檢索、科研選題和論文撰寫等環節都存在困難，而且缺乏系統、專業的指導和培訓；針對社區護理科研實際情況，建議加強院校-醫院-社區之間的協作與交流，三方聯合參與科研課題設計、研究，該方式既是培養高技能、高素質、應用型社區護理人才的有效途徑，同時也促進了整體全科護理的發展。

總之，綜合醫院全科護理是全科醫學中的新概念，也是護理學中的新概念，是一個亟須研究、創新、開拓、完善的新學科。應針對其發展趨勢和特點，借鑒國外先進護理經驗，在完善自身護理技能、教學、科研的同時，對區域醫聯體內社區衛生服務中心起到引領、示范作用；加強院校-醫院-社區之間的合作，構建多方位、資源共享的學習平臺，從而全面提高社區衛生服務中心護理水平，真正將慢性病病人從三級綜合醫院引導至社區衛生服務中心，助推分級診療。