思政元素以“隱性”的形式融入眼科學本科教育的初步探索

龐燕華，陳丹娜，周 舟

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524023）

2019年8月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化新時代學校思想政治理論課改革創(chuàng)新的若干意見》提出，要深度挖掘課程的思政元素，使各類課程與思政課同向同行，形成協(xié)同效應。臨床醫(yī)學生將來行醫(yī)水平的高低，直接關(guān)系到患者的生命安全。而眼科學課程是臨床醫(yī)學的重要組成部分，要求醫(yī)學生不僅有扎實的臨床技術(shù)，更具備全心全意為人民服務(wù)的高尚醫(yī)德。因此，對醫(yī)學生的教育不僅要注重專業(yè)教育，還要重視良好的職業(yè)道德、人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)，在專業(yè)課程中融入思政教育顯得格外重要。為達成眼科學課程教學中融入思政教育的目標，課題組對眼科學課程進行了一系列教學改革及思政教育探索，并取得了一定的成效，現(xiàn)匯報如下。

1 眼科學思政教育現(xiàn)狀及思政教育改革探索

1.1 眼科學思政教育現(xiàn)狀

1.1.1 授課教師思政教育方式單一 大學階段學生的心理發(fā)展變化最大，是人生觀、世界觀、價值觀形成的重要時期。臨床學習是醫(yī)學生首次接觸患者的重要時期，學生近距離地接觸患者，能感性地認識到疾病給患者及其家屬帶來的痛苦，是學生今后職業(yè)生涯中人文關(guān)懷理念建立的開始階段。然而對于如何將思政元素以潤物無聲的方式融入臨床學習過程中目前仍無成熟經(jīng)驗，更多采用的是顯性思政教育，即生硬突兀地插入思政內(nèi)容，不僅打斷專業(yè)知識的連續(xù)性，影響專業(yè)知識的教學效果，更無法達到“立德樹人”的目標。

1.1.2 學生缺乏人文關(guān)懷理念及防盲治盲的社會責任感 盲和視力損傷不僅對患者本人造成巨大的心理痛苦，也對家庭和社會造成沉重的負擔，學生尚未進入臨床實習，對失明患者的痛苦缺乏感性認識。我國為防盲治盲做了大量的工作，也取得了積極的成效，例如，經(jīng)過多年的努力，我國已經(jīng)消滅了沙眼[1]。但是防盲治盲工作仍然任重道遠，需要全社會共同努力。眼與全身疾病緊密聯(lián)系，例如，急性閉角型青光眼在臨床容易被誤診為顱內(nèi)高壓、胃腸炎等，從而耽誤患者病情；糖尿病患者如果在內(nèi)科診治初期就得到正確的指導，早期、定期到眼科檢查眼底并得到相應的治療，能大大減少眼盲的可能性。在很多基層醫(yī)院，沒有開設(shè)專門的眼科，通科醫(yī)師如果能對各種致盲性眼部疾病的患病群體做出恰當?shù)闹笇Ъ爸委煟芨淖冋麄€患病群體的視力預后，也能大大減輕社會的負擔。由此可見，通科醫(yī)師擔負著重要的防盲治盲社會責任。但是目前很多醫(yī)學生沒有樹立人文關(guān)懷理念，也沒有意識到肩上防盲治盲的重要責任。

1.1.3 學生對課程本身重視不足 在臨床本科教學中，眼科學這門課程比較特殊，既自成系統(tǒng)，又與全身疾病密切相關(guān)；既有獨立的理論體系，又有大量的實踐操作。但是由于在大部分高校眼科學是考查科目，課程學時不斷被壓縮，教學內(nèi)容不容易拓展；學生學習眼科學的時候面臨考研、就業(yè)雙重壓力，無暇投入更多精力，因此主觀上對該課程重視不足。

1.1.4 學生對課程不感興趣，自學能力欠缺 眼科學相關(guān)內(nèi)容涉及面很廣，知識點煩瑣，初學者比較難理解和掌握，課堂上學生的學習熱情不高，導致教學效果不理想。傳統(tǒng)的眼科學教學以教師為中心，注重知識傳授，忽略學生主動性及學習能力的培養(yǎng)，學生被動接受知識，難以提起學習興趣；同時學生的自學能力不足，對知識點死記硬背，缺乏臨床思維，難以建構(gòu)整個知識體系。由此容易引起各種不良后果：一是醫(yī)學生畢業(yè)的時候由于眼科知識儲備不足，不會首選眼科，這樣不利于優(yōu)秀眼科人才的培養(yǎng)；二是由于本科階段缺乏眼科專業(yè)知識，導致后續(xù)眼科醫(yī)師的培養(yǎng)周期延長；三是工作以后通科醫(yī)師缺乏眼科相關(guān)知識，在全社會防盲治盲工作中沒有充分發(fā)揮應有的作用，也缺乏相應的社會責任感。

為擺脫目前的眼科教學困境，課題組進行了一系列教學改革，將思政元素與眼科學專業(yè)教育有機融合。

1.2 眼科學思政教育改革探索

1.2.1 開展基于建構(gòu)主義的線上、線下混合式病例教學法，提高學生學習興趣 傳統(tǒng)教學的特點是“滿堂灌”，以教師為中心，強調(diào)教師講授知識，學生被動接受。而建構(gòu)主義理論以學生為中心，強調(diào)學生對知識的主動探索、發(fā)現(xiàn)和建構(gòu)知識體系，近年來在各教育領(lǐng)域廣泛應用，并收到了良好的成效[2-3]。因此基于布魯姆的“記憶—理解—應用—分析—評價—創(chuàng)造”認知模型，以建構(gòu)主義理論為指導，不僅要求學生理解記憶知識點，更重要的是培養(yǎng)學生的學習能力，達到分析、評價甚至是創(chuàng)造的高階水平，最終自行建構(gòu)整個眼科知識體系。教學過程中以典型的臨床病例為基礎(chǔ)，以學生為中心，實行組內(nèi)及組間討論的線上、線下混合式教學：課前線上發(fā)布學習資料，小組討論形成組內(nèi)意見，部分章節(jié)以PPT的形式呈現(xiàn)；線下課堂教學主要以學生圍繞病例引出的問題進行分析解答，部分章節(jié)以選派代表到講臺講授的形式教學。

1.2.2 挖掘病例蘊含的思政元素，以潤物無聲的“隱性”思政教育方式，對學生進行潛移默化的醫(yī)學素養(yǎng)的熏陶 在挑選病例的時候，遵循以下幾點原則：（1）真實性。只有真實的病例才經(jīng)得起細節(jié)的推敲，也只有真實的病例才能創(chuàng)設(shè)最接近臨床氛圍的環(huán)境。真實的病例中患者可能會因為各種現(xiàn)實的原因，如經(jīng)濟原因、家庭原因等，無奈選擇并不是最優(yōu)的治療方案。例如，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，眼底病變已經(jīng)達到第Ⅳ期，合并臨床有意義的黃斑區(qū)囊樣水腫，需要進行全視網(wǎng)膜激光光凝，同時也需要進行玻璃體腔注射抗VEGF治療。但是，抗VEGF治療需要重復多次，而且費用昂貴，盡管已納入醫(yī)保，但是仍然需要自付很大一部分費用，最終患者及其家屬商量后只選擇了全視網(wǎng)膜激光光凝。學生接觸了這些真實的病例之后，能更深刻地認識到臨床醫(yī)生治療的是患者，而不僅是疾病。（2）典型性。典型的臨床表現(xiàn)能幫助學生理解、記憶相應的疾病特點，更好地幫助學生建構(gòu)眼科知識體系。（3）代表性。診治過程充滿曲折，經(jīng)歷誤診漏診的病例更具有思政教育的意義。例如，講解眼外傷的時候，給出病例：兒童被剪刀戳傷角膜后，家長缺乏相關(guān)的醫(yī)學知識，自行用草藥治療，同時當?shù)鼗鶎俞t(yī)院沒有眼科專科，未得到及時救治，加上當時新冠疫情發(fā)生，增加了轉(zhuǎn)診運送難度等，延誤了病情，導致患兒角膜潰瘍，后經(jīng)人工角膜暫時過渡治療，最終進行角膜移植而保住了眼球。這個病例就蘊含了科普政策、全科醫(yī)師政策、科學探索精神、人文關(guān)懷理念等多個思政教育元素。

2 眼科學蘊含的思政元素及思政元素融入眼科學教學的具體形式

2.1 眼科學蘊含的思政元素

2.1.1 學習大師為人治學的理念，樹立高尚的職業(yè)道德 眼科學屬于臨床醫(yī)學的一部分，醫(yī)學生擔負著“健康所系，性命相托”的重任。因此，首先要讓學生樹立崇高的職業(yè)道德、良好的醫(yī)德醫(yī)風和人文關(guān)懷理念。眼科學每個領(lǐng)域都有出類拔萃的領(lǐng)軍人物，例如白內(nèi)障領(lǐng)域的劉奕志教授，青光眼領(lǐng)域的葛堅教授，視網(wǎng)膜疾病的黎曉新教授等，他們無一不是德藝雙馨的大師，他們治療救人的情懷、嚴謹治學的理念、開拓進取的精神時刻像燈塔一樣指引學生前行。

2.1.2 分析臨床漏診、誤診病例，培養(yǎng)科學探索精神 除培養(yǎng)學生高尚的醫(yī)德之外，還要培養(yǎng)學生精湛的醫(yī)療技術(shù)。正如每位醫(yī)學生步入神圣的醫(yī)學學府時的莊嚴誓言：刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精。每位醫(yī)生的行醫(yī)生涯貫穿始終且不可或缺的就是科學探索精神。只有對被漏診、誤診的病例不斷進行仔細的研究分析，才能不斷提高診斷和鑒別診斷水平。

2.1.3 引入相關(guān)領(lǐng)域最新診療前沿，培養(yǎng)開拓創(chuàng)新精神，增強民族自信 每個章節(jié)都引入相關(guān)領(lǐng)域最新診療前沿，例如，講解視網(wǎng)膜疾病時引入奧克纖溶酶（溶解玻璃體的藥物）[4]，在青光眼章節(jié)引入2020年最新的基因療法[5]，在屈光不正章節(jié)引入香港理工大學發(fā)明的新樂學眼鏡等，既增加了課堂趣味性，又讓學生潛移默化地認識到科技創(chuàng)新的重要性，幫助學生樹立開拓創(chuàng)新精神，同時引導學生客觀地看待國內(nèi)外學科研究的差異，既不妄自菲薄，也不夜郎自大，而國內(nèi)學者在國際領(lǐng)域取得的成就也大大增強了學生的民族自信。

2.1.4 關(guān)注國內(nèi)外各種防盲治盲行動，讓學生更理解和擁護國家政策 向?qū)W生介紹國內(nèi)外防盲治盲的行動，如為保障和改善城鄉(xiāng)居民健康，國內(nèi)推出全科醫(yī)師政策；為普及大眾健康知識，提升全民健康水平，國內(nèi)大力開展醫(yī)學知識科普活動；為防治青少年近視，我國印發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》等，在病例分析的同時適時穿插點評各種政策，加深學生對各種政策的了解，促使學生更好地擁護國家的方針政策。

2.2 思政元素融入眼科學教學的具體形式

2.2.1 課前線上 眼科學每一章節(jié)課前1周，教師在學習通發(fā)布相關(guān)的國內(nèi)最新診治指南，同時發(fā)布課題組自行錄制的相關(guān)章節(jié)的微課，每個微課約5～10分鐘，學生課前自行學習。同時發(fā)布測驗題，以了解學生對于基礎(chǔ)知識點的記憶及理解程度，以便線下課堂進行針對性講解。除課本內(nèi)容之外，讓學生學習最新的國內(nèi)前沿診療標準，培養(yǎng)學生自學能力。同時發(fā)布兼具高階性專業(yè)內(nèi)容及思政教育內(nèi)容的病例討論，例如發(fā)布討論題目：患者已經(jīng)到疾病的終末期，如果你是他的主治醫(yī)師，該如何救治？如果你是他的親人，制訂的救治方案是否會有所不同？引導學生站在患者的立場思考，從而樹立人文關(guān)懷理念。由于理論課程知識點比較多，線下課堂時間緊迫，引入三年級眼科研究生充當每個小組的學習顧問，及時答疑解惑，幫助學生更好地構(gòu)建知識體系。同時也發(fā)布相關(guān)領(lǐng)域榜樣人物的訪談或傳記，將其前沿研究成果在線下課堂講解。課前學生對榜樣人物有了初步的印象，課上通過教師講解其研究成果，促使學生產(chǎn)生興趣，課后再去看訪談或傳記，從而引領(lǐng)學生潛移默化地學習榜樣人物正確的人生觀及價值觀，提升自身人文素質(zhì)修養(yǎng)。

2.2.2 線下課堂 建構(gòu)主義認為，學習是與情境相聯(lián)系的，因此線下課堂盡可能地利用各種資源創(chuàng)設(shè)情境，例如，組織學生到盲人中心開展義工活動，播放患者自述視頻、網(wǎng)絡(luò)上的科普小電影、自行錄制的情景劇等，充分利用各種媒體資源，既為學生創(chuàng)設(shè)情境，也讓學生感性地了解視力受損或喪失的患者的困境，從而產(chǎn)生共情，進一步樹立人文關(guān)懷理念。

引入課前的討論任務(wù)，通過任務(wù)驅(qū)動，學生分組將課前討論形成的觀點以PPT的形式講解，或通過小組選派代表到講臺上進行講解。再通過課堂CBL+TBL教學，進行組內(nèi)討論、組間交流，教師最終點評，通過這樣生生互評、教師點評的形式進一步幫助學生構(gòu)建知識體系。教師在進行點評時，適時引入思政內(nèi)容，注意改進思政教育方式：（1）結(jié)合課程內(nèi)容選擇合適的思政素材、恰當?shù)那腥朦c和切入方式，使課程思政的實施過程收到潤物細無聲的效果。（2）嚴格把握課程中思政內(nèi)容的量，一般用簡單的幾句話切入作為思政內(nèi)容點題比較合適，長篇大論會影響專業(yè)課程的教學效果，講究點到即止，可適當引導學生課后自行思考一些社會問題。（3）注意引入熱點事件，做到與時俱進，更好地引起學生的興趣和共鳴。例如，講授角膜移植病例的時候，向?qū)W生展示捐獻者生前的心愿，并向?qū)W生講解取角膜植片前儀式的意義，這樣會在學生的心里播下敬畏生命的種子。

2.2.3 課后線上 課后討論“作為一名醫(yī)學生，你能為相應領(lǐng)域的患者做些什么？”促進學生思考自己防盲治盲的社會責任。學生經(jīng)過課堂的隱性思政教育熏陶后，就會自行思考，得出利用課余時間進行義工活動、投身科普事業(yè)、進行科普宣傳、向身邊的人宣傳國家政策等答案。

3 思政元素融入眼科學教學的困境及成效

3.1 初期遭遇的困境及解決辦法

在教學改革初期，如何活躍課堂氣氛、調(diào)動學生的積極性，是我們首先面臨的問題。線上與線下相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂模式需要學生具備自主學習能力、團隊協(xié)作精神，需要充分發(fā)揮主觀能動性，剛開始的時候必然會耗費學生很多課余時間。部分學生習慣了“填鴨式”的被動學習模式，對新穎的學習模式還不習慣，覺得壓力比較大；部分學生覺得眼科學只是考查科目，沒必要花費這么多的精力。與此同時，翻轉(zhuǎn)課堂對教師課堂掌控能力要求也比較高，部分班級學生比較活躍，積極參與課堂活動，站在講臺上侃侃而談；而部分班級學生則比較沉默或者害羞，站在講臺上詞不達意。對于過分活躍的班級，需要教師適當掌控引導；而對于過分沉默的班級，則需要教師適當啟發(fā)和鼓勵，這不僅要求授課教師有扎實的專業(yè)知識講授能力，更要求教師有較強的課堂教學設(shè)計能力和課堂掌控能力。

針對這些問題，課題組授課教師進行了多次授課能力培訓及集體備課，大大提升了教師的授課水平。課程成績構(gòu)成為平時成績占50%，期末考試成績占50%，由此鼓勵學生積極參與翻轉(zhuǎn)課堂的學習。從課程的“眼與全身疾病”這個章節(jié)試點，從一開始部分內(nèi)容精講，部分內(nèi)容采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式上課，慢慢地過渡到整個章節(jié)的內(nèi)容采用翻轉(zhuǎn)課堂教學，到最后完成面向臨床本科所有學生眼科學課程內(nèi)容的線上、線下相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂教學改革。同時將思政元素適時地穿插在專業(yè)課程教學中，不僅提高了學生的學習興趣，還完成了教書育人的任務(wù)。

3.2 取得的成效

通過課前發(fā)布病例討論，巧妙設(shè)計討論問題，引領(lǐng)學生自行思考思政相關(guān)的內(nèi)容。如在糖尿病性視網(wǎng)膜章節(jié)，給出病例：患者一眼已經(jīng)無光感，另一眼視力降至眼前手動。經(jīng)過討論后，大部分學生認為要積極救治，并思考如何進行醫(yī)患溝通，甚至延伸至水滴籌社會救助話題，這些思考的背后都涉及人文關(guān)懷內(nèi)容。也有小部分學生認為患者是獨眼，救治的過程中隨時可能出現(xiàn)無光感的情況，如經(jīng)濟許可，建議轉(zhuǎn)診至全國最好的眼科醫(yī)院，為患者爭取最大復明的機會。這表明學生學會了站在患者的角度思考問題，也是人文關(guān)懷理念的體現(xiàn)。又如，在青光眼章節(jié)，在診療方案討論中，也體現(xiàn)出了學生的人文關(guān)懷精神：思考醫(yī)師的作用“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。這些思政教育內(nèi)容由學生分組討論得出，比教師枯燥的說教效果更好。

課程最終采用“三結(jié)合”的評價方式，即綜合問卷調(diào)查＋形成性評價＋終結(jié)性評價，以形成性評價為重點。綜合問卷調(diào)查以“隱性”的思政教育調(diào)查的形式開展，如讓學生在課程評價中列出6件印象最深刻的事件；列出作為醫(yī)學生目前能為患者做的事情。這樣的課后調(diào)查能幫助教師更好地了解學生真實的想法，課堂上哪些思政元素更容易被學生接受，又有哪些思政元素與課程教學的融合更能觸動其心靈。在此基礎(chǔ)上，不斷進行課程改革。如很多學生會提到與人文關(guān)懷相關(guān)的內(nèi)容及對國家防盲治盲政策的理解和支持，這樣的反饋提示我們在這方面達到了思政教育與專業(yè)課程同向同行的目的，在其他方面還需改進完善。另外，采用行為學觀察法，如觀察臨床學習中，學生對待患者是否體現(xiàn)出人文關(guān)懷，對專業(yè)知識是否刻苦鉆研、孜孜不倦、精益求精。形成性評價包括線上線下討論、網(wǎng)絡(luò)平臺成績以及課后作業(yè)。終結(jié)性評價中，課程思政不作為獨立評分模塊，而是在技能考核評價中增加職業(yè)道德、人文關(guān)懷理念、社會責任感等思政指標。最后進行教學反思，完善教學設(shè)計。以潛移默化、潤物無聲的方式引導學生樹立積極的價值追求，從而達成眼科學教學“立德樹人”的目標。