經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出效果對(duì)比

張金發(fā)

鄭州中康醫(yī)院(河南 鄭州 452370)

腰椎間盤突出(LDH)指因椎間盤變性、髓核突出、纖維環(huán)破裂而壓迫、刺激神經(jīng)根所表現(xiàn)出的綜合疾病[1]。LDH主要與椎間盤損傷、退變、發(fā)育異常等因素相關(guān)[2]。大多患者經(jīng)保守治療后即可痊愈,少部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療[3-4]。治療LDH手術(shù)方式眾多,隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)受到越來越多醫(yī)師、患者青睞[5-6]。其中經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(PETD)和經(jīng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(PEID)是常用的兩種微創(chuàng)技術(shù)[7],但其在技術(shù)特征、手術(shù)操作上有所不同,為對(duì)比兩種術(shù)式療效,本研究觀察了我院72例L5/S1節(jié)段LDH患者行PETD與PEID效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年4月我院收治的72例L5/S1 LDH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)體格檢查、問診、影像學(xué)檢查(腰椎MR、CT)等確診為L(zhǎng)5/S1節(jié)段LDH;②經(jīng)2個(gè)月以上保守治療無效者;③臨床資料完整;④患者均知悉、自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①?gòu)?fù)發(fā)性LDH和極外側(cè)LDH;②多節(jié)段椎間盤突出;③廣泛性腰椎管狹窄;④腰椎不穩(wěn),如腰椎滑脫等,有過相應(yīng)節(jié)段手術(shù)史;⑤髂嵴過高,無法從外側(cè)穿刺者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PETD組和PEID組,各36例。PETD組:男22例、女14例,年齡32～71歲,平均年齡(50.34±3.17)歲,突出類型:中央型11例、旁中央型13例、游離脫出型12例;PEID組:男20例、女16例,年齡33～70歲,平均年齡(51.09±3.05)歲,突出類型:中央型10例、旁中央型15例、游離脫出型11例。兩組患者性別、年齡、突出類型經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無差異(P>0.05)。

1.2方法 PETD組:患者取俯臥位,局部麻醉后進(jìn)行手術(shù)。沿棘突標(biāo)記后中線,在X線透視下,常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)選擇以棘突中線旁開13cm左右處,1%利多卡因局部浸潤(rùn),用18號(hào)穿刺針在C型臂正位X線透視下進(jìn)行穿刺,正位X線透視下,使穿刺針沿S1上關(guān)節(jié)突抵達(dá)靶點(diǎn)位置,側(cè)位X線透視下,沿S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣位置,在透視引導(dǎo)下邊進(jìn)針邊調(diào)整穿刺角度及方向。之后置入導(dǎo)絲,自穿刺點(diǎn)皮膚位置作縱向切口(長(zhǎng)約8mm),透視引導(dǎo)下,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管,到達(dá)纖維環(huán)后將導(dǎo)棒用骨錘擊入椎間盤內(nèi)。取出導(dǎo)絲,沿導(dǎo)棒逐級(jí)旋轉(zhuǎn)插入工作套管至椎間盤中。連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(貝登醫(yī)療股份有限公司),清除周圍軟組織,摘除突出髓核組織。PEID組:患者取俯臥位,腹部墊腰橋懸空,局部麻醉后進(jìn)行手術(shù)。C型臂正位X線透視下,體表投影手術(shù)節(jié)段椎板間位置,擬定穿刺點(diǎn),用10ml 1%利多卡因分層浸潤(rùn)麻醉,麻醉藥物要深入至椎板間,防止穿破黃韌帶,之后待黃韌帶打開,向硬膜外腔注入2ml 2%利多卡因,6min后進(jìn)行椎間盤探查及摘除髓核操作。選用18號(hào)穿刺針經(jīng)皮穿刺至深筋膜層,將擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)置入椎板間隙、黃韌帶外側(cè),待工作套管置入后,通過X線透視側(cè)方及前后方投影位置,放置內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。于內(nèi)窺鏡下,使用雙極射頻電極和夾持鉗清除黃韌帶外軟組織,之后在黃韌帶外側(cè)開窗,沿黃韌帶將工作管套旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管,探查受壓神經(jīng)根及突出髓核組織,并將突出的髓核組織鉗取干凈,調(diào)整內(nèi)窺鏡確保完成摘除。兩組患者髓核摘除后均用射頻止血對(duì)纖維環(huán)皺縮成形,復(fù)查硬膜囊恢復(fù)正常、神經(jīng)根活動(dòng)良好后,拔除工作套管,縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),如手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)以及術(shù)后臥床時(shí)間;②對(duì)所有患者進(jìn)行平均25個(gè)月臨床(門診)或電話隨訪。對(duì)比兩組患者手術(shù)療效,末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估,不良癥狀完全消失、恢復(fù)原來生活、工作為優(yōu);有輕微癥狀存在,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作無影響為良;癥狀減輕,活動(dòng)受限,對(duì)工作、生活有影響為可;治療前后無明顯改變,甚至惡化為差。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/36×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 PEID組手術(shù)時(shí)間短于PETD組、術(shù)中X線透視次數(shù)少于PETD組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組患者手術(shù)療效對(duì)比 兩組手術(shù)療效對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。兩組術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)療效對(duì)比[n(%)]

3 結(jié)論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)在LDH治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。PETD和PEID技術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)方案,成為手術(shù)治療LDH的首選方案[9-11]。

對(duì)于部分伴關(guān)節(jié)突增生的巨大中央型L5S1 LDH患者,PETD穿刺較為困難,工作導(dǎo)管很難到達(dá)神經(jīng)根肩部,導(dǎo)致治療效果并不理想,而PEID可提供更多操作空間,不受髂嵴過高、椎間孔狹窄限制[12-14],本文對(duì)兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,PETD組優(yōu)良率91.67%與PEID組(97.22%)相近,住院時(shí)間、臥床時(shí)間方面無明顯差異,表明兩種方案對(duì)L5/S1節(jié)段LDH患者均有良好治療效果,且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較短,均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。PEID組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)明顯少于PETD組,提示PEID更易于進(jìn)行穿刺操作,減少患者在X線下暴露次數(shù),減輕對(duì)患者身體損傷,有更好的安全性。分析原因:PEID技術(shù)可以在完全直視下找到、摘除突出椎間盤組織,且對(duì)中央型及旁中央型LDH有很好的減壓效果;采用后方椎板間入路,符合大多外科醫(yī)生操作習(xí)慣,避免PETD術(shù)中學(xué)習(xí)曲線及克服不同操作習(xí)慣的困難;PEID于椎板間入路有更大的空間、視野,不會(huì)受到椎間孔狹窄、髂嵴過高影響,并可通過少次透視確定置入靶點(diǎn)位置且在靠近關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣黃韌帶開窗,使用旋轉(zhuǎn)工作套突破黃韌帶,更易進(jìn)入神經(jīng)根的肩部,對(duì)神經(jīng)根干擾較少,同時(shí)降低硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn),減少操作難度,保證治療效果。王放等[15]研究顯示,PEID手術(shù)治療L5/S1節(jié)段LDH患者可以在保證治療效果同時(shí),縮短治療時(shí)間,減少X線透視次數(shù),便于醫(yī)生進(jìn)行操作,有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,PETD與PEID治療LDH均有理想效果,但PEID有穿刺定位快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中X線照射少等優(yōu)勢(shì)。