開(kāi)顱夾閉術(shù)和彈簧圈栓塞術(shù)在破裂后交通動(dòng)脈瘤的療效比較

許錫鎮(zhèn) 吾太華 馬 贊

廣東三九腦科醫(yī)院(廣東 廣州 515100)

后交通動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的腦血管疾病,約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%,其病死率和致殘率較高,其主要原因是動(dòng)脈瘤破裂出血[1-3]。開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞是目前處理動(dòng)脈瘤最有效方法。隨著技術(shù)進(jìn)步和理念改變,血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)得到廣泛的應(yīng)用,特別是在老年人群中。然而栓塞術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率,需引起注意[4-6],開(kāi)顱夾閉術(shù)在徹底夾閉動(dòng)脈瘤和保存后交通動(dòng)脈方面可能更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于破裂的后交通動(dòng)脈瘤,很少有數(shù)據(jù)根據(jù)每種治療策略對(duì)動(dòng)脈瘤治療的功能結(jié)果進(jìn)行分析[7]。作者旨在評(píng)估比較夾閉術(shù)和栓塞術(shù)在破裂后交通動(dòng)脈瘤治療療效。本文對(duì)我院2014年1月-2019年1月收診的158例后交通動(dòng)脈瘤患者為2類(lèi)進(jìn)行治療(改為分為2類(lèi)進(jìn)行治療),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月-2019年1月收治的后交通動(dòng)脈瘤患者158例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CTA或者DSA確診;(2)病案信息完整;(3)均為破裂動(dòng)脈瘤;(4)18歲～75歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期、哺乳期患者;(2)合并其他嚴(yán)重腦部器質(zhì)性病變患者;(3)合并全身感染患者。根據(jù)治療方法不同分成對(duì)照組和觀察組,例數(shù)分別是80例和78例。對(duì)照組,男性41例,女性39例,年齡23～75歲,平均(47.14±4.59)歲,動(dòng)脈瘤直徑3～17mm,平均(7.14±3.09)mm;Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)20例、Ⅳ級(jí)6例、Ⅴ級(jí)2例。觀察組,男性36例,女性42例,年齡18～75歲,平均(45.77±3.26)歲,動(dòng)脈瘤直徑4～20mm,平均(6.17±2.84)mm;Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)34例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)5例、Ⅴ級(jí)3例。兩組患者一般資料差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者接受血管栓塞術(shù)治療,所有患者經(jīng)全身麻醉,經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管行DSA檢查,根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選擇彈簧圈栓塞,直至閉塞完全。觀察組患者接受顯微夾閉術(shù)治療,全身麻醉,經(jīng)翼點(diǎn)入路,在顯微鏡下解剖側(cè)裂池,完整暴露瘤頸后夾閉動(dòng)脈瘤。兩組患者均在術(shù)后持續(xù)泵入尼膜同緩解腦血管痙攣、改善腦功能,蛛網(wǎng)膜下腔出血量較多者術(shù)后行腰穿或者腰大池置管引流血性腦脊液。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)功能障礙情況:治療前后使用改良Rankin量表評(píng)價(jià)兩組患者功能恢復(fù)效果,0分,無(wú)(改成無(wú))癥狀;1分,有癥狀,但沒(méi)有明顯殘障,可以完成正常的職業(yè)和活動(dòng);2分,輕度殘障,不能完成以前的從事的活動(dòng);3分,中度殘障,需要協(xié)助;4分,重度殘障;5分,嚴(yán)重殘障;6分,死亡。分?jǐn)?shù)越高,表示功能越差。(2)臨床療效:參考患者臨床癥狀和動(dòng)脈血流及運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)。治愈,患者眼球運(yùn)動(dòng)正常,動(dòng)脈血流通暢,運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)正常;有效:患者瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)正常,動(dòng)脈血流恢復(fù),運(yùn)動(dòng)能力有恢復(fù)。無(wú)效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。有效率=(治愈+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。(3)并發(fā)癥:隨訪2年統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組患者功能障礙(改良Rankin)評(píng)分比較 治療后,兩組患者功能障礙(改良Rankin)評(píng)分較低治療前降低,其中觀察組患者功能障礙(改良Rankin)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者功能障礙(改良Rankin)評(píng)分比較分)

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組患者有效率91.03%高于對(duì)照組75%(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者并發(fā)癥率43.75%低于觀察組51.28%(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

血管內(nèi)栓塞術(shù)在治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到大家的認(rèn)可[8-10]。然而,對(duì)于后交通動(dòng)脈瘤,血管內(nèi)栓塞術(shù)和開(kāi)顱夾閉術(shù)的優(yōu)勢(shì)各家報(bào)告差別較大,一種治療方法優(yōu)于另一種治療策略缺少有力證據(jù)[11]。

在本研究中,開(kāi)顱夾閉組中有51.28%的患者在1～2年的隨訪中出現(xiàn)不良結(jié)果(mRS>2),而血管內(nèi)治療組43.75%的患者在2年的隨訪中出現(xiàn)不良結(jié)果,但2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在本組病例中,接受開(kāi)顱夾閉術(shù)的患者癲癇發(fā)生率高于血管內(nèi)栓塞術(shù)組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與先前的研究相似。神經(jīng)外科夾閉組發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素包括硬腦膜的打開(kāi),解剖外側(cè)裂,術(shù)中牽拉,腦組織的回縮,顯微鏡光源的長(zhǎng)時(shí)間照射而沒(méi)有用生理鹽水沖洗濕潤(rùn)腦細(xì)胞,可能導(dǎo)致皮質(zhì)功能的紊亂,出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

有較多的臨床證據(jù)支持這樣一種觀點(diǎn),即接受神經(jīng)外科夾閉術(shù)的患者發(fā)生分流依賴(lài)性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)較低,接受血管內(nèi)治療的患者發(fā)生分流依賴(lài)性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更高[12-14]。本組病例中,血管內(nèi)治療組出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率高于開(kāi)顱組,其原因可能為開(kāi)顱組術(shù)中開(kāi)放相關(guān)腦池有利于腦脊液循環(huán),清理動(dòng)脈瘤周?chē)[,術(shù)中釋放血性腦脊液,部分患者打開(kāi)縱板行造瘺術(shù),這些措施都有利于減少術(shù)后腦積水的發(fā)生。

由于栓塞組需要使用導(dǎo)絲導(dǎo)管在血管內(nèi)操作,血管內(nèi)斑塊容易脫落引起遠(yuǎn)端腦梗塞。本組病歷中對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)梗死發(fā)生率較開(kāi)顱組高。

盡管開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的幾率明顯高于對(duì)照組,但是開(kāi)顱術(shù)能較好的處理夾閉瘤頸。而栓塞組雖然術(shù)中破裂幾率小,但一旦破裂卻可能引起災(zāi)難性后果(昏迷、死亡等嚴(yán)重后果)。

在顱內(nèi)感染發(fā)生率中對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì),畢竟栓塞術(shù)無(wú)需開(kāi)顱,不存在顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

血管治療組術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)需再次治療率遠(yuǎn)高于神經(jīng)外科夾閉術(shù)后。本組中有6例在隨訪過(guò)程中再?gòu)?fù)發(fā),這一結(jié)果與以前的研究結(jié)果一致。開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤更徹底,且可保護(hù)后交通動(dòng)脈瘤,對(duì)于大型動(dòng)脈瘤或者瘤內(nèi)有血栓的患者可切除動(dòng)脈瘤減少對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫作用及其占位效應(yīng)。

在多變量分析中,與不良預(yù)后顯著相關(guān)的因素有年齡大、是否出現(xiàn)癲癇發(fā)作、Hunt-Hess分級(jí)高、干預(yù)前病情惡化(夾閉或栓塞術(shù))、左側(cè)動(dòng)脈瘤和朝向內(nèi)下方的后交通動(dòng)脈瘤。

本組病例有一定局限性,首先是回顧性病例,且選擇病例時(shí)間跨度較大,手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備發(fā)生比較大的變化和進(jìn)步,對(duì)手術(shù)療效有一定影響。

4 結(jié)論

對(duì)于破裂后交通動(dòng)脈瘤,開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)都是有效的治療方法,需結(jié)合本單位的優(yōu)勢(shì)(是否開(kāi)顱或者栓塞需根據(jù)單位的具體情況及患者的病情及家屬的意愿)。然而,血管內(nèi)治療術(shù)后的再?gòu)?fù)發(fā)率高于開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。