高齡結直腸癌合并糖尿病患者行腹腔鏡與開放手術的安全性及有效性對比

劉津津

襄城縣人民醫院(河南 許昌 461000)

結直腸癌(Colorectal cancer,CRC)是常見的惡性腫瘤之一,75歲以上人群CRC發病率約為每年78,200例,占全球發病率的18.08%,且3～57%的患者同時患有糖尿病[1-2]。糖尿病是腹部外科手術的風險因素,患者圍手術期死亡率較高[3]。手術治療手術仍是CRC的最佳治療方法,主要包括腹腔鏡手術和傳統開腹手術。腹腔鏡手術結合微創技術和開放手術的特點,與傳統的開放手術相比,腹腔鏡手術具有切口長度短,失血量少,患者疼痛少等優點[4]。但先前的研究表明,腹腔鏡手術存在一些局限性,例如手術時間更長,刺激腫瘤侵襲和轉移等[5]。本研究對比分析高齡CRC合并糖尿病患者行腹腔鏡與開放手術的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年5月-2020年7月收治的72例高齡CRC合并糖尿病患者作為研究對象,計算機隨機數字表法均分為試驗組(n=36)和對照組(n=36)。試驗組男26例,女10例;年齡75～85歲,平均(79.32±2.07)歲;Dukes分期:A期9例,B期15例,C期12例;升結腸癌9例,降結腸癌5例,乙狀結腸癌13例,直腸癌9例;腫瘤最大直徑2.96～9.37cm,平均(6.24±1.38)cm;合并高血壓8例,心率失常8例,慢性支氣管炎3例;糖尿病病程2～20年,平均(11.98±3.59)年。對照組試驗組男24例,女12例;年齡76～87歲,平均(79.74±2.14)歲;Dukes分期:A期8例,B期17例,C期11例;升結腸癌9例,降結腸癌4例,橫結腸癌3例,乙狀結腸癌11例,直腸癌9例;腫瘤最大直徑3.29～9.56cm,平均(6.19±1.29)cm;合并高血壓9例,心率失常7例,慢性支氣管炎1例;糖尿病病程1～21年,平均(12.04±3.62)年。納入標準:(1)所有患者均符合CRC和糖尿病臨床診斷標準[6-7];(2)經電子腸鏡和病理學檢查證實為CRC;(3)年齡≥75歲;(4)行腹腔鏡手術或開腹手術治療;(5)術前均未接受化療、放療和免疫治療等抗腫瘤治療;(6)患者簽署該項研究的知情同意書。排除標準:(1)CRC遠處轉移;(2)合并其他原發惡性腫瘤;(3)因腸梗阻、出血、穿孔等原因需急診手術;(4)全身性感染;(5)同時患有凝血功能障礙,出血性疾病。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2方法 降糖治療:兩組均口服降糖藥或皮下注射胰島素,監測血糖,使空腹血糖降至6～8mmol/L。術前腸道準備:術前3d,口服慶大霉素、甲硝噠唑。術前1d,食用流食,服用聚乙二醇電解散進行腸道清潔。兩組均由同一組經驗豐富的外科醫生進行手術。試驗組接受腹腔鏡手術治療:患者取膀胱截石位,氣管插管麻醉,插入氣腹針,壓力維持在10～14mmHg以建立氣腹。置入腹腔鏡,觀察腹腔內腫瘤位置、大小、是否發生遠處轉移等,根據實際情況選擇不同的腹腔鏡根治術。以腹腔鏡直腸癌根治術為例,采用五孔法,用超聲刀切開乙狀結腸右側的腸系膜,清除腹膜,釋放直腸骶前間隙。結扎直腸血管,分離左側Toldts筋膜,暴露輸尿管和腸系膜上動脈根。用鈦鉗將部分腸系膜上動脈和腸系膜下主動脈在水平位置分離,分離骶前間隙,從直腸右側去除腹膜,分離乙狀結腸,保護下腹神經和盆叢神經。在臍中線以下3～5cm處做一個切口,取出直腸腫瘤,完成腸吻合或腸造口,用大量蒸餾水沖洗盆腔區域以減少癌細胞的生長。將引流管放置于吻合口附近,進行引流。對照組接受開腹手術治療:患者取平臥位,常規探查,結扎腫瘤部位上下腸管和相應腸系膜根動脈,游離腸管,離斷系膜和腸管,端側或端端吻合。余下步驟同試驗組。術后,對兩組患者開展為期30d的隨訪。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、手術失血量、住院時間、清掃淋巴結數;(2)采用視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)評估術前1d、術后1d及7d兩組患者疼痛程度。評分標準:無疼痛0分;輕微疼痛,可忍受,不影響睡眠1～3分;中度疼痛,輕微影響睡眠,但尚可忍受4～6分;劇烈疼痛,無法忍受,導致無法入睡或從睡眠中醒來7～10分;(3)比較兩組患者術后30d泌尿系統感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口炎癥、切口感染、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥發生情況。

2 結果

2.1兩組患者手術時間、手術失血量、住院時間、清掃淋巴結數比較 試驗組手術時間長于對照組,住院時間短于對照組,手術失血量少于對照組(P<0.05);試驗組與對照組清掃淋巴結數差異不具有統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術時間、手術失血量、住院時間、清掃淋巴結數比較

2.2兩組患者術前1d、術后1d及7d VAS評分比較 組間比較:術前1d及術后7d,兩組患者VAS評分差異不具有統計學意義(P>0.05);術后1d,試驗組VAS評分低于對照組(P<0.05)。組內比較:與術前1d比較,兩組術后1d、術后7d VAS評分均升高(P<0.05);與術后1d比較,兩組術后7d VAS評分降低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后1天及末次隨訪結束后VAS評分比較

2.3兩組患者術后30d并發癥發生情況比較 試驗組并發癥總發生率為2.78%(1例/36例),對照組并發癥總發生率為8.33%(3例/36例),兩組并發癥總發生率差異不具有統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術后30d并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

目前,隨著手術治療、新輔助放化療、放療及免疫療法的不斷完善,CRC復發率有所降低,5年生存率超過70%[8]。年齡≥75歲的高齡CRC患者,合并多種基礎疾病,其中以糖尿病作為常見[9]。行腹部手術時,血糖升高使患者對手術的耐受性下降,易誘發代謝紊亂和并發癥,進而造成組織或器官出現感染,甚至并發急性呼吸窘迫綜合征[10]。

盡管有大量文獻報道稱,腹腔鏡手術治療結直腸癌的療效和安全性與開腹手術相似,無病進展生存期(Disease-free survival,DFS)和總生存率相當,但選擇腹腔鏡還是開腹手術仍存在較大爭議[11-12]。本研究對比分析腹腔鏡手術與開腹手術治療CRC合并糖尿病患者的安全性和有效性,結果顯示腹腔鏡手術時間長于開腹手術,住院時間短于開腹手術,手術失血量少于開腹手術,術后1d,行腹腔鏡手術的患者疼痛較輕,與滕達[13]等研究結果一致。開腹手術過監視器,手術視野清晰,更易暴露解剖結構,操作更為精細。手術過程中使用在超聲刀等新型醫療器械,止血效果較好,且能不損傷周圍組織,手術更安全[14]。兩組清掃淋巴結數無差異,可能與兩種手術方法采用相同的腫瘤切除原則(無瘤原則)進行手術,淋巴結清掃和結腸切除范圍相同有關。傷口污染最小,切口更短,腸道操作更少,保留全身免疫功能,產生較輕的術后炎癥反應[15]。本研究發現腹腔鏡手術與開腹手術30d并發癥發生率無差異,表明腹腔鏡手術不增加感染風險,安全性較高。

綜上所述,腹腔鏡手術治療CRC聯合糖尿病切口短、出血量少、患者住院時間短、不良反應發生率低,是CRC聯合糖尿病的理想方法。