吉林市耐多藥結核病防治情況分析

周俊梅　韓中波

【關鍵詞】 耐多藥結核病；結核分枝桿菌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.208

耐多藥結核病是指結核病患者所感染的結核分枝桿菌在體外藥敏試驗被證實至少對異煙肼和利福平同時耐藥。耐藥結核菌的傳播是全球結核病卷土重來的三大要素之一， 耐藥性結核病的產生在很大的程度上影響結核病治療的療效， 耐多藥結核病尤其嚴重， 現已成為目前結核病防治環節中的一個難題。吉林市耐多藥結核病治療依托全球基金的項目支持， 對納入患者全免費治療， 本市于2012年1月1日正式啟動了全球基金結核病耐多藥項目， 項目實施周期為2012年1月1日～2014年6月30日， 覆蓋本市5縣4區， 對項目所收治的耐多藥肺結核情況進行分析， 為吉林市耐多藥肺結核防治規劃的制定提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 病例來源 耐多藥肺結核的篩查對象是涂陽肺結核患者， 包括新涂陽和復治涂陽患者。其中以下5類為耐多藥肺結核的高危人群：慢性排菌患者/復治失敗患者；與耐多藥肺結核患者接觸密切的涂陽肺結核患者；初治失敗患者；復發與返回的患者；治療2或3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。

1. 2 實驗室診斷 結核分枝桿菌痰涂片檢查， 培養及藥物敏感性檢測操作嚴格按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》要求。

從送檢的每位涂陽肺結核患者的3份痰標本中選取1份涂片陽性級別最高的痰標本進行線性探針檢測， 采用NALC-NaOH方法對痰標本進行前處理， 處理后的痰標本分2份， 其中一份用于線性探針檢測， 另一份置-20℃保存， 以備后續的培養使用。線性探針的檢測結果可作為利福平和異煙肼耐藥性的診斷依據；廣泛耐藥的診斷應在線性探針檢測結果的基礎上， 結合二線抗結核藥品傳統藥敏檢測結果進行綜合判定。經線性探針檢測結果為利福平和異煙肼均耐藥， 結果診斷為耐多藥肺結核；如果經二線傳統藥敏試驗檢測結果為氧氟沙星和卡那霉素耐藥， 則診斷為廣泛耐藥肺結核。

1. 3 治療方案 治療原則以使用標準化耐多藥肺結核治療方案為主， 全療程分為注射期和非注射期；耐多藥肺結核療程為24個月， 注射期≥6個月， 且痰涂片培養陰轉后≥4個月；廣泛耐藥肺結核療程30個月， 注射期為12個月；標準化治療方案為6 Z km（Am， Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS， E） Pto/18 Z Lfx（Mfx） Cs（PAS）Pto。制定個體化治療方案， 需經病案討論會通過。為保證患者治療依從性， 評價療效， 及時發現并處理藥物不良反應， 本項目將對每例納入的耐多藥肺結核患者進行治療監測。在抗結核治療前醫生應向患者介紹所用抗結核藥品的不良反應的表現， 并告知出現不良反應及時匯報給醫務人員以便給予相應的處理。

2 結果

2. 1 耐多藥可疑者登記情況 自2012年項目啟動以來， 累計登記耐多藥可疑者395例， 痰菌培養、藥敏395例， 線性探針檢測395例。在可疑者登記中， 新患者162例、 復發87例、 返回22例、初治失敗6例、復治失敗21例、2.3月末痰涂片陽性3例 ， 其他94例。

2. 2 耐多藥肺結核患者檢出率情況 線性探針檢測395例痰標本中， 同時耐利福平和異煙肼146例（37.0%）， 結合二線抗結核藥品傳統藥敏檢測結果進行綜合判定， 其中廣泛耐多藥8例。探針雜交檢測結果與結核分枝桿菌培養、藥敏結果相比較， 兩種方法有較高的符合率， 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。

2. 3 耐多藥肺結核患者納入治療的情況 146例耐多藥患者中， 納入治療111例（76.0%）， 未納入治療35例。未納入原因：拒治13例、失訪10例、死亡4例、其他8例。納入治療的111例MDR-TB患者中， 其中45例采用項目推薦的標準化治療方案治療， 66例由于不良反應、藥品供應等原因， 采用調整后的個體化治療方案。對兩組患者的治療成功率比較， 個體化治療方案治療成功率高于標準化方案治療成功率。

2. 4 治療轉歸結果 納入治療111例患者， 治愈18例、完成治療10例、失敗11例、丟失6例、死亡11例、不良反應停止治療7例、轉入廣泛耐藥（XDR）治療8例、繼續治療48例， 截止目前耐多藥肺結核患者成功治療率為44.4%（28/63）。患者6個月末痰涂片陰轉率為72.1%（80/111）。

2. 5 項目過程中存在的困難 項目要求耐多藥患者出院后由基本公共衛生服務機構的防癆醫生進行管理， 由于社區衛生服務機構房屋條件有限， 建筑布局沒有雙通道， 沒有單獨的靜點室， 因此大部分社區對耐多藥肺結核患者不予接收。耐藥項目結束后， 耐藥防治工作經費出現了較大的缺口， 因此要想延續項目的可持續發展， 就需要中央經費和地方政府配套資金支持。部分縣區結防所專業人員不足， 結防所面臨著人員編制過少、年齡老化、知識結構不盡合理、專業隊伍業務素質不高等眾多問題。由于項目的結束， 人員聘用經費不能持續， 各級結防機構要延續耐多藥防治工作的正常開展， 面臨著工作量加大， 人員匱乏的困境。項目給予市本級配備線性探針檢測（LPA）；縣區級全部配備了GeneXpet設備， 已投入使用開展檢測工作。實驗室技術人員在接受了國家和省里對新診斷技術的培訓后， 已能熟練使用新設備， 進行日常工作。但是由于項目結束后， 試劑不再免費提供， 檢查費也取消， 如果讓患者自行承擔檢查費用， 勢必增加經濟負擔， 影響新技術的開展。

3 討論

耐多藥肺結核至少對利福平、異煙肼兩種一線抗結核藥物同時耐藥， 導致患者成為難以治療的對象， 甚至可能成為無法治愈者。更可怕的是其成為耐多藥肺結核的傳染源， 形成耐多藥肺結核疫情爆發的隱患， 因此耐多藥肺結核的防治工作尤為重要， 應該引起足夠的關注。

主動預防、早期發現、及時合理治療是控制耐多藥肺結核流行的關鍵手段， 本研究納入治療111例患者， 患者6個月末痰涂片陰轉率為72.1%（80/111）。未完成療程， 尚繼續治療的有48例， 截止目前耐多藥肺結核患者成功治療28例， 成功治療率為44.4%（28/63）。丟失6例、不良反應停止治療7例， 說明人口流動、藥物不良反應也是影響耐多藥肺結核成功治療率的重要原因。納入治療的111例MDR-TB患者中， 其中45例采用項目推薦的標準化治療方案治療， 66例由于不良反應、藥品供應等原因， 采用調整后的個體化治療方案。對兩組患者的治療成功率比較， 個體化治療方案治療成功率略高于標準化方案治療成功率。

實驗室檢查細菌學檢查仍然是耐多藥結核病診斷的主要手段， 但結核桿菌培養藥敏時間長（3個月）， 因此對臨床的耐多藥結核病早期診斷和確定藥物治療都帶來一定的困難。該項目引入PCR-探針雜交技術檢測結核分枝桿菌利福平、異煙肼的耐藥性。把耐多藥結核病的診斷時間由3個月縮短到3 d。探針雜交技術檢測與傳統方法比較有較高的符合率， 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。建議在實驗室條件允許情況下應用該項技術。

隨著全球基金項目結束， 耐多藥肺結核防治工作可持續發展面臨的問題亟待解決， 首先爭取耐藥防治專項經費的投入為保證耐藥防治工作的可持續發展， 爭取各級政府加大投入力度。要進一步完善“政府投入為主、分級負擔、多渠道籌資”的經費投入機制， 逐步加大投入力度， 確保專項經費足額到位。在各級政府的共同支持下， 確保耐藥防治工作的有效實施。繼續加強各級結防機構能力建設切實加強各級結核病防控機構建設， 全面提升各級結核病防控機構基礎設施水平和實驗室檢測能力， 尤其是縣區級痰培養工作能力和地市級藥物敏感性試驗工作能力。提高耐藥結核病患者保障水平。在提高普通結核病整體報銷比例基礎上， 逐步提高耐藥結核病人基本醫保報銷比例。加大貧困家庭耐藥結核病患者救助力度。繼續加大力度進行耐藥結核病宣傳力度把健康促進工作常抓不懈， 做到早期發現、早期治療、規律全程治療， 提高治愈率、減少耐藥結核病產生。

[收稿日期：2015-07-07]