連續豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡手術患者術后鎮痛及早期康復的影響

趙自輝

(臨沂市中醫醫院麻醉科 山東 臨沂 276002)

胸腔鏡肺葉切除術圍術期由于肺組織切除應激、圍術期單肺通氣、術后疼痛等諸多因素影響，很容易增加術后肺部并發癥發生率[1-2]。因此，加強圍術期麻醉鎮痛管理，以使患者早期活動，早期拔出胸腔引流管是促使患者術后肺功能恢復及早期康復的關鍵[3]。近年來，豎脊肌平面阻滯被認為是一種新的筋膜間阻滯技術，對胸、腹部及脊柱手術有良好的鎮痛效果[4]，目前已有關于相關報道，可增強阻滯效果，延長鎮痛時間[5-6]，右美托咪定復合羅哌卡因連續豎脊肌平面阻滯公開報道較少。本研究旨在探討右美托咪定復合羅哌卡因連續豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮痛及早期康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫院醫學倫理學委員會批準。選擇2020年1月～2021年3月擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患者60例，采用隨機抽樣法分為對照組和觀察組，每組30例，對照組男性17例，女性13例，年齡50～79歲，平均(65.31±4.13)歲；觀察組男性16例，女性14例，年齡51～80歲，平均(64.92±3.23)歲，ASA分級I～III級。所有患者及家屬均簽署知情同意書。以上一般資料比較兩組無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。排除標準：①嚴重心臟、肺及中樞神經系統功能異常②嚴重肝腎功能異常。③藥物過敏。

1.2方法 入室后靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005mg/kg，觀察組于誘導前行單側ESPB并置管。操作方法：患者取側臥位，使用高頻超聲線陣探頭與人體矢狀面平行掃描到T5棘突，外移2～3cm找到T5橫突，T5橫突表面由外向內可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌，平面內進針，當針尖觸及T5橫突，回抽無血液及腦脊液，注入0.5%羅哌卡因+0.5ug/kg右美托咪定20ml，見藥物在豎脊肌深面及橫突表面擴散，后置入導管2cm，注入上述藥液5ml，確定導管位置后固定。15min后進行麻醉平面測試，開始麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，插入雙腔支氣管導管行機械通氣。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，吸入1～2%七氟烷，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。對照組同樣方法行豎脊肌平面阻滯，注射0.5%羅哌卡因20ml后置管，再注入5ml確定導管位置后固定，全麻方法同觀察組。術畢縫皮前接鎮痛泵，觀察組配方為0.25%羅哌卡因+1.5ug/kg右美托咪定250ml, 對照組配方為0.25%羅哌卡因250ml, 兩組背景劑量為6ml/h,單次追加劑量6ml，鎖定時間為30min。 若靜息狀態下VAS評分>4分，則靜注帕瑞昔布40mg補救鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)記錄術后2、12、24、48h靜息與咳嗽時視覺模擬疼痛評分(VAS， 0分為無痛，10分為劇痛)。(2)記錄術后48h內鎮痛泵首次按壓時間、有效按壓次數、補救鎮痛例數、滿意度評分(1分不滿意；2分基本滿意；3分滿意；4分十分滿意)、惡心嘔吐發生情況。(3)記錄患者術后呼吸困難例數、胸腔引流管留置時間、首次下床活動時間、術后住院時間、首次術后進食時間、首次術后排氣時間。(4)記錄連續ESPB相關并發癥：穿刺部位感染、血腫、局麻藥中毒等。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點靜息和咳嗽時VAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者術后不同時間點靜息和咳嗽時VAS評分比較

2.2 兩組患者術后48h鎮痛指標、滿意度評分和不良反應比較 見表2。

表2 兩組患者術后48h鎮痛指標、滿意度評分和不良反應比較

2.3 兩組患者術后恢復指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后恢復指標比較

2.4 觀察組未出現穿刺部位感染、血腫、及局麻藥中毒等連續ESPB相關并發癥。

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術切口小、恢復快，與傳統開胸比較患者疼痛減輕，但創傷依然較大，手術后患者仍存在中度以上疼痛，近期可能會嚴重影響通氣功能，遠期可發展為慢性疼痛[7]。良好的術后鎮痛能明顯改善患者術后肺功能，降低并發癥發生率，對患者快速康復有重要意義[3]。目前胸科手術鎮痛主要有靜脈鎮痛、硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯和豎脊肌平面阻滯。單純靜脈鎮痛多采用阿片類藥物，鎮痛效果差，不良反應明顯。外周神經阻滯是當前多模式鎮痛的重要組成部分，可以阻斷外周傷害性刺激信號向中樞神經的傳遞，從而達到輔助麻醉和術后鎮痛的效果[2]。胸椎旁阻滯操作難度較大，不易置管，術中低血壓發生率較豎脊肌平面阻滯高[8]，且存在氣胸風險。豎脊肌平面阻滯較椎旁阻滯操作簡單、安全性高，兩者阻滯平面相當，單次豎脊肌平面阻滯可阻滯同側T3～T8脊神經節段[4]，局麻藥通過擴散可阻滯胸脊神經背側支和腹側支的起始部位而起到鎮痛作用，一部分局麻藥可擴散至椎旁間隙，抑制內臟疼痛。超聲引導下豎脊肌平面阻滯肌肉和橫突影像學特征容易識別，注藥點不靠近重要血管、神經和臟器，并且容易置管。因此，可減輕神經損傷、避免阻滯失敗，減少氣胸和血腫的風險[9]。

既往研究表明右美托咪定是一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動藥，,通過激動中樞和外周的a2受體，發揮鎮靜鎮痛作用，與局麻藥復合用于單次神經阻滯可增強局麻藥鎮痛效應[10]。今研究右美托咪定復合羅哌卡因連續豎脊肌平面阻滯術后鎮痛效果。結果顯示，觀察組術后不同時間點VAS評分均低于對照組，患者術后48h內鎮痛泵首次按壓時間，有效按壓次數、補救鎮痛例數均少于對照組，表明右美托咪定復合羅哌卡因連續ESPB良好的鎮痛效果，患者滿意度評分高，舒適度增加。兩組患者術后惡心嘔吐等并發癥例數無明顯差異，主要是因為兩組均使用局麻藥鎮痛，從而減少了圍術期阿片類藥物用量及其相關并發癥。觀察組術后呼吸困難例數、胸腔引流管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均低于對照組，表明患者深呼吸、咳嗽咳痰較少受到疼痛的影響，有利于患者術后肺功能鍛煉，減少圍術期并發癥。本研究無一例連續豎脊肌平面阻滯相關并發癥發生，表明在超聲可視技術條件下，連續ESPB安全可控。

綜上所述，超聲引導下右美托咪定復合羅哌卡因連續豎脊肌平面阻滯可有效降低胸腔鏡手術患者術后VAS評分，優化術后鎮痛效果，可促使患者早期活動，有利于患者術后肺功能鍛煉及早期康復。