磁共振平掃并后期可視化三維重建在肛周膿腫及肛瘺治療中的應用

張晉維 劉清安

(1 南華大學附屬常德醫院/普外科 湖南 常德 415000 2 漢壽縣人民醫院/胃腸外科 湖南 常德 415900)

肛周膿腫及肛瘺是肛門良性疾病里最常見的疾病之一，可分為腺源性和非腺源性，腺源性病變起源自括約肌間的始發膿腫并累及肛管、直腸、盆腔及周圍軟組織，手術仍然是腺源性肛周膿腫及肛瘺的最主要治療方法。傳統的直接術中探查往往不能完整地處理膿腔及瘺道，不能找到內口的正確位置以及復發率較高。術前充分的影像學評估逐漸被廣大臨床醫生應用，目前的評估方法有直腸三維彩超、CT瘺管造影及磁共振成像(MRI)檢查等[1]。資料顯示，MRI在顯示瘺管的主管和分支管、內口的位置及與肛管直腸之間的關系方面均優于其他技術，且無放射性損害[2]。同時有研究指出，T1WI FS增強序列的診斷效能更高[3]，但預約困難、檢查時間過長、費用較高，不利于常規開展。我院自2020年開始開展肛周膿腫及肛瘺MRI檢查，采用MR平掃并后期可視化三維重建，筆者對383例肛周膿腫及肛瘺接收過手術治療患者的影像資料及臨床資料進行回顧性分析，旨在探討磁共振平掃并后期可視化三維重建技術在臨床治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2019年8月至2022年8月接收過手術治療的肛周膿腫及肛瘺患者，分析影像及臨床資料，設置研究組和對照組，研究組納入標準為：①術前接收過MR平掃并圖像后期可視化三維重建者，②有詳細的手術記錄者，③術后順利回訪者。對照組納入標準：①術前未接收過任何影像學評估者，②有詳細的手術記錄者，③術后順利回訪者。排除標準：①既往有過肛周手術史者，②非腺源性肛周疾病者。經過隨機篩選，共199例入組研究者，184例入組對照組。其中男性患者339名，女性患者44名，平均年齡40.27 ±14.63歲。

1.2方法

我院為德國西門子公司生產的3.0T超導型磁共振，掃描范圍包括肛管、直腸、內外括約肌、坐骨直腸窩、肛提肌及周邊組織。檢查前囑患者排空大便，無需特殊腸道準備，膀胱適度充盈，檢查時取仰臥位，足先進，掃描層面軸狀位垂直肛管長軸，冠狀位和矢狀位平行于肛管長軸，掃描時先軀體矢狀位厚層平掃定位直腸，然后分別行薄層軸狀位T1WI序列、軸狀位T2WI序列、軸狀位T2WI抑脂序列、冠狀位T2WI序列及矢狀位T2WI抑脂序列平掃。然后下載薄層軸狀位T2WI序列圖像，導入到電腦內mimics21軟件內，采用多層繪制的方法在圖像中對膿液、瘺道、內口采用綠色著色，內括約肌用乳白色著色，外括約肌采用粉紅色著色，著色完畢后生成可視化三維立體圖像。

1.3觀察指標

調取了383位患者的病歷，詳細查看手術記錄，記錄是否術中成功PARKS分型，是否明確了內口的位置，同時對383位患者電話回訪，了解是否有復發表現。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據處理。計數資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1影像結果

觀察組199例患者MR平掃并可視化三維重建圖像清晰，主瘺管為皮下淺表型(PARKS I型)的10例，括約肌間型(PARKS II型)的115例，經括約肌型(PARKS III型)的68例，括約肌上型(PARKS IV型)1例，無法分型5例；內口可見共178例。

2.2臨床手術結果

觀察組術中分型結果：皮下淺表型(PARKS I型)的10例，括約肌間型(PARKS II型)的115例，經括約肌型(PARKS III型)的69例，括約肌上型(PARKS IV型)1例，5例無法分型的術中探查1例為經括約肌型，4例仍無法分型。對照組經術中探查結果：皮下淺表型(PARKS I型)的22例，括約肌間型(PARKS II型)的64例，經括約肌型(PARKS III型)的63例，括約肌上型(PARKS IV型)2例，不能分型33例。見表1。觀察組術中內口明確183例，對照組術中內口明確110例。見表2。

表1 觀察組和對照組術中主瘺管分型結果

表2 觀察組和對照組內口明確率結果

2.3回訪結果

觀察組25例患者存在復發情況，復發率為12.56%；對照組48例患者存在復發情況，復發率為26.08%。見表3。

表3 觀察組和對照組復發率結果

3 討論

腺源性肛周膿腫及肛瘺被認為是一個疾病的兩個階段，往往起病很急，能迅速波及肛管及周圍組織，常遷延不愈，反復發作，嚴重影響了患者的身心健康。肛周膿腫傳統的切開引流存在膿腫復發率高及繼發性肛瘺發生率高，肛瘺在內口無法明確的情況下盲目的掛線不僅存在括約肌的不確定性損傷，同時也極易復發。充分的術前評估就顯得非常關鍵，資料顯示，MRI評估不僅可以明確診斷，而且能明確瘺管的特征，包括主瘺管的分型、內口的位置、分支的走行等。在很多大的中心，MRI增強加權抑脂可以作為常規開展，但更多的基層醫院僅適合MRI平掃，李敏等[4]研究表明，MRI平掃依然能夠全面顯示肛瘺的各種特性，在顯示肛瘺分型、內口及瘺管方面具有較高的準確性。可視化三維重建技術已逐步在多個醫學領域開展，我院在集合MRI平掃及后期可視化三維重建，期望能進一步提高肛周膿腫及肛瘺術前評估的準確性，在術前制定個性化手術方案，為切口設計、內口定位、瘺管徹底切除提供幫助。

我院回顧性研究結果顯示，行MR平掃并后期可視化三維重建可以在術前基本明確主瘺管分型，觀察組術前PARKS分型和術中基本一致，分型率可達97.98%，對照組僅82.06%，同時觀察組內口明確率91.95%，對照組59.78%，肛周膿腫及肛瘺疾病能夠正確的分型以及明確內口是手術成功的關鍵，雖然近年來新型的肛瘺治療方案被提出，如肛瘺栓、生物蛋白膠的應用，保留括約肌的術式也越來越被肛腸科醫生重視，比如推移粘膜皮瓣術、括約肌間瘺管結扎術(LIFT)[5]、含脂肪源性干細胞填充術[6]等，但是肛瘺切除及肛瘺掛線術仍是最主流的手術方式。MR平掃在我院相對預約周期短、檢查可耐受，費用較低，能被大多數患者所接受，特別對于肛周膿腫患者，在明確內口后盡早實施肛周膿腫根治術，能極大地減少復發率，本次研究觀察組復發率12.56%，對照組26.08%，體現了術前評估的巨大優勢。

綜上所述，在肛周膿腫及肛瘺治療中，術前行磁共振平掃并后期可視化三維重建，充分術前評估后手術，能明顯提高PARKS分型率、提高內口明確率、減少復發率，是值得推廣的技術。