急性腸梗阻手術時機對療效及住院時間的影響

李 軍

（甘肅省白龍江林業管理局中心醫院，甘肅 隴南 746010）

急性腸梗阻為消化系統急腹癥，發病急、全身反應嚴重、病情進展快，可誘發腸穿孔、腸破裂、消化道嚴重損傷等，有較高的死亡率。相關數據顯示，急性腸梗死所致死亡率高達5%～10%[1-2]。手術治療可有效解除梗阻，提高急性腸梗阻患者生存率。但對于手術時機臨床上尚未取得一致觀點。有學者指出[3]，在手術指征未明確情況下實施手術有再次引發腸粘連風險。本研究回顧性分析急性腸梗阻患者手術時機，并根據手術時機分為3組，探究不同手術時機對臨床療效及預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析甘肅省白龍江林業管理局中心醫院收治的急性腸梗阻患者163例，資料收集時間為2018年2月—2020年12月，按照手術時機分組，發病后48 h內手術為A組（62例），發病后48～72 h內手術B組（53例），發病后72～96 h手術為C組（48例）。納入標準：①均診斷為急性粘連性腸梗阻；②距前次手術時間≥1年；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他急腹癥；合并嚴重認知障礙；③合并凝血功能障礙、嚴重營養不良。3組患者年齡、性別、體重、梗阻類型等比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

（1）手術方法：臍部上下緣作為觀察孔，應盡可能避開原手術區域，穿刺氣腹針，建立二氧化碳人工氣腹，壓力11～13 mmHg。逐層切開直視下置入10 mm trocar腹腔鏡，采用30°鏡頭，觀察粘連情況，確定合適的分離方法，原則為解除引起梗阻處的粘連，不做廣泛的粘連分離；借助超聲刀及剪刀分離網膜、切口束帶及腸管與切口的粘連，4 mm超聲刀分離腸管間粘連，分離、切割動作距離重要組織＞2 mm。針對受損腸管，采用生理鹽水沖洗并涂抹透明質酸鈉，以預防復發。

（2）手術時機選擇：A組于入院后48 h內實施手術，B組入院后48～72 h實施手術，C組入院后72～96 h實施手術。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標及術后恢復：包括手術時間、切口長度、肛門排氣時間、臥床時間、住院時間。

（2）并發癥發生率：統計3組患者切口感染、腹腔感染、出血、腸壞死、術后腸粘連等發生率。

（3）炎癥因子：術前及術后3 d采集患者靜脈血3 mL，離心后取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-2（IL-2）及腫瘤死因子（TNF-α）水平。檢測步驟參照試劑盒說明書。

（4）比較3組病死率。

1.4 臨床療效

痊愈：嘔吐、腹痛及腹脹等臨床癥狀完全消失，實驗室各項檢查指標、腸道功能恢復正常；有效：臨床癥狀基本消失或顯著改善，實驗室各項檢查指標、腸道功能顯著改善；無效：臨床癥狀、實驗室各項檢查指標、腸道功能等未改善或惡化[4]。

1.5 統計學處理

使用SPSS 23.0處理相關數據。計數資料以例數，發生率（%）表示，采用χ2檢驗以及fisher檢驗。以（）表示計量資料，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，3組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較

A組總有效率最高，但3組比較總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組臨床療效比較 例（%）

2.2 3組手術相關指標及術后恢復比較

方差分析結果顯示3組間肛門排氣時間、臥床時間、住院時間差異有統計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較顯示，A組肛門排氣時間、臥床時間、住院時間均短于B組、C組（P＜0.05）。3組手術時間與切口長度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組手術相關指標及術后恢復比較 例（）

表3 3組手術相關指標及術后恢復比較 例（）

注：與A組比較，*P＜0.05。

2.3 3組并發癥發生情況比較

3組并發癥發生率差異有統計學意義（P＞0.05）。組間兩兩比較顯示，A組并發癥發生率均低于B組、C組（P＜0.05），見表4。

表4 3組并發癥發生情況比較 例（%）

2.4 3組炎癥因子水平比較

術前，3組血清CRP、IL-2、TNF-α水平差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 d，3組血清CRP、TNF-α水平均下降，IL-2水平升高，3組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，A組血清CRP、TNF-α水平相比B、C組更低，IL-2水平高于B、C組（P＜0.05），見表5。

表5 3組炎癥因子水平比較（）

表5 3組炎癥因子水平比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05。

2.5 3組病死率比較

A組病死率為（1/62），B組病死率為（2/53），C組病死率為（3/48），3組病死率差異無統計學意義（χ2=1.643，P=0.440）。

3 討論

急性腸梗阻發病率較高，僅次于急性闌尾炎，為外科急腹癥。一旦明確診斷應及時進行治療，若發展至腸絞窄，病死率可達20%[5]。飽餐后劇烈運動、結腸癌等消化道占位性病變也是導致急性腸梗阻的重要因素。腹部疾病多需行開腹手術治療，術后腹腔內腸管與腸管或腹壁粘連，是粘連性腸梗阻形成的首要原因。急性腸梗阻主要癥狀為嘔吐，若補液不及時，易引起低血容量休克[6]。以往首選保守治療，保守治療可穩定生命體征，調整機體狀態。但保守治療無效后，腹膜炎、腹水等發生風險升高，且可能引起腸道菌群移位、毒素吸收等不良反應[7]。有學者指出[8]，保守治療無效的急性腸梗阻患者再行手術治療已錯過最佳手術治療時機。調查數據顯示[9],急性腸梗阻患者手術延遲與死亡率呈正相關，發病后手術時間推遲越久，并發癥發生風險越高。

目前有關急性腸梗阻的手術時機尚未取得一致意見，過早手術可能會由于身體狀態不穩定而出現死亡，而手術時間延遲可能會導致病情惡化，影響預后[10]。本研究對不同手術時機的急性腸梗死患者進行分析，3組總有效率差異無統計學意義，但術后A組肛門排氣時間、臥床時間、住院時間均短于B組、C組，并發癥發生率均低于B組、C組。提示發病后48 h進行手術可減少術后并發癥，且術后恢復更快。早期手術可盡早解除急性腸梗阻誘因，如內臟功能失調、腸內機械因素等，并能夠促進腸管自身結構、功能恢復，促進臨床癥狀消失。本研究顯示，隨著手術時間的推遲，術后并發癥發生率增加，與既往報道具有一致性[11]。腸梗阻患者手術時間延長可增加腸壞死風險，從而引起細菌移位。研究顯示[12]，細菌移位與受全身性感染密切相關。因此，手術時間推遲越久，患者產生感染性休克、膿毒癥、甚至死亡的風險越高。本研究顯示A組死亡率最低，但3組病死率差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關。

CRP、IL-2、TNF-α為炎癥因子，與腸梗阻發生及病情進展密切相關。CRP在炎癥應激狀態下升高，IL-2 為炎性免疫調節因子，炎癥炎性反應加重時呈低表達，參與炎性免疫應答，TNF-α為炎性反應的重要介質[13]。本研究顯示，A組炎癥因子水平低于B、C組。提示48 h內行手術治療患者術后炎癥反應更輕。需要注意的是，并非所有急性腸梗阻患者均應在48 h內實施手術，若患者僅存在腸絞窄、腹膜炎等，無明確的手術指征，可行保守治療。若為粘連性腸梗阻、結腸癌合并腸梗阻或腸套疊、內疝等符合手術指征的患者，則應及時進行外科手術治療。

綜上所述，急性腸梗阻發病后48 h內行手術治療更有利于早期恢復，且能夠減輕術后炎癥反應，減少并發癥。因此針對有手術指征的急性腸梗阻患者應及時實施外科手術治療，以改善預后。