“十三五”深化醫療體制改革期間我國疾病診斷相關分組付費支付方式改革進展及未來展望

唐佳驥

首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫保辦，北京 100730

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排[1]。自2009 年我國啟動新醫療體制改革的初期，便將“加快推進基本醫療保障制度建設”作為首位任務推進[2-3]。科學有效的醫保支付方式是實現醫療、醫保、醫藥高質量發展的重要手段，直接涉及多方經濟利益，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿[4-6]。按疾病診斷相關分組付費（diagnosis-related groups，DRG）制度是目前國際上公認的最為有效可行的支付方式，大部分國家已經開展或擬開展這種付費方式[7-10]。

我國DRG 研究最早可以追溯到20 世紀80 年代末[11]。最早出現的本土化DRG 版本是2008 年由北京醫療保險協會開發的“BJ-DRG”[12]，并于2011 年成為我國首個用于醫保支付的DRG 版本[13-14]。2019 年國家醫保局發布了國家醫療保障疾病診斷相關分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHSDRG）方案及DRG 付費國家試點名單[15-16]，首次從國家層面統一了醫保住院DRG 付費體系。世界各國在推行DRG 付費體系過程中均經歷本土化過程[17]，CHS-DRG 一系列國家規范的發布標志著我國DRG付費體系建設完成了本土化的第一步重大轉換。“十四五”開局及CHS-DRG 國家試點正式啟動之際，有必要對“十三五”深化醫療體制改革期間DRG 支付方式改革進展情況進行總結，分析問題，以期為我國醫療保障事業和協同推進醫藥服務供給側結構性改革提供研究基礎。

1 DRG 分組方案發展情況

DRG 分組方案是DRG 支付方式的基礎和核心，根據分組方案設計的分組器軟件的合理性和兼容性是推行DRG 付費的關鍵。“十三五”階段，我國圍繞DRG 支付方式改革進行大量研究與探索，多個地區和城市穩步推進DRG 支付方式改革。在十三五階段，國內發展比較成熟的DRG 分組版本主要有CHSDRG[15-16]、BJ-DRG、CR-DRG[18]、S-DRG[19]、CN-DRG[20]、金華點數法DRG[20]、C-DRG[21]和ZJ-DRG[22]，見表1。各版本DRG 各有特點，除S-DRG 未進行付費方式改革，其他版本DRG 均進行了付費方式改革的實際運行試點，均產生了一定的控費增效的效果。

表1 十三五期間國內主流DRG 版本情況

CHS-DRG 是由國家醫療保障局牽頭制定，是由國內研究DRG 方面的知名專家，會同中華醫學會30 個臨床學科的論證、吸納了試點城市的建議、使用了30 個試點城市近三年歷史數據校驗，更加貼合臨床實際，以國家醫保辦疾病診斷和手術操作編碼為基礎，融合當前主流DRG 版本的優點形成。通過國家醫保局發布統一的CHS-DRG 和醫保信息標準化建設，我國DRG 支付方式改革將按照統一的技術規范和分組方案開展有關工作，打造試點“一盤棋”，精準“本地化”，使CHS-DRG 成為國家醫保領域的“通用語言”。

2 DRG 付費改革試點范圍與效果

全國最早推行DRG 支付方式改革的北京市6 家試點醫院，試點第一年，試點醫院病例組合指數提高，資源消耗相對較少，患者負擔有所減輕，服務效率也有所提高。分析結果顯示，試點方案可行、流程運行平穩，取得了醫院收入不減、患者負擔減輕、基金增長可控的初步成效。實行CR-DRG 的地區，基金使用率、住院率和住院次均費用過高的“三高”的態勢得到有效控制，服務效率明顯提升，藥占比明顯下降，而醫務人員待遇顯著提高。采用C-DRG 的福建省三明市，醫療費用明顯得到控制，從而創造一定結余。實行CN-DRG 的北京市平谷區新型農村合作醫療保險試點同樣在服務效率和費用控制上取得一定效果。具各版本DRG 運行情況比較分析見表2。

表2 “十三五”期間，國內主流DRG 付費運行情況

“十三五”深化醫療體制改革期間，大部分DRG分組方案均在醫保支付方式改革中發揮了提質增效的作用。從已經開始試點范圍上看，除了即將進入模擬運行與試運行的CHS-DRG，各版本DRG 的試點城市范圍均是有限的，將CR-DRG 用于支付方式改革試點的省份較多，但主要在縣級層面的新農合人群進行試點；C-DRG、BJ-DRG 和金華點數法DRG 試點人群范圍較廣，但試點城市和試點的醫院范圍較小。浙江省是國內首個全省域開展DRG 付費的省級地區。隨著國家醫保局的成立，理清了我國醫療保險管理的隸屬關系，為DRG 付費方式改革的全國同時推進試點創造了關鍵的必要制度保障。

3 推進DRG 付費改革的未來展望

總體來看，“十三五”醫療體制改革期間，我國DRG 支付體系試點工作在全國創造了百花齊放和百家爭鳴的繁榮和諧局面。不同層次多個DRG 付費體系建立，各有特點，均取得一定的積極效果與豐富的管理實踐經驗。對于推動全國醫保支付方式改革一盤棋的局面創造了良好的基礎。

3.1 構建中國特色DRG 付費體系

CHS-DRG 的出現解決了分組體系選擇的困惑，統一了全國醫保DRG 支付體系，從國家層面給出了DRG 中國標準。DRG 分組方案是DRG 付費體系的技術核心，而診斷與手術編碼則是DRG 技術核心的基礎工程，我國CHS-DRG 體系則創新性的開發了《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）等配套技術標準，包容性強、融合度高，方便與ICD 對接，這都為未來醫保診斷與手術編碼的進一步發展完善打下良好基礎。另外，應關注目前CHS-DRG 在分組上的不足，醫保診斷和手術編碼的體系距離完全滿足臨床使用還有較大提升空間，尤其是手術編碼體系，編碼體系不完整則不能充分符合臨床實際，導致分組不準甚至無法入組，造成最終測算不準和結算失準。因此，下一步首先應盡快完善醫保編碼體系，為CHS-DRG 發展夯實基礎。

從DRG 付費的制度設計和打包付費的原理上及國外經驗來看，應關注該制度的弊端——如果配套政策不完善會導致低標準入院道德風險、復雜病情醫療可及性及限制臨床新技術應用發展等問題[23]，因此針對制度缺陷要制定除外與獎懲制度等相應配套措施[24]。此外，隨著CHS-DRG 付費國家試點啟動，各地區應提前按照公共政策評估的邏輯設計政策評估指標體系，開展公共政策實施效果的追蹤評估研究[25-27]，為CHS-DRG 體系的逐漸完善提供一手資料，助力建設中國特色DRG 付費體系。

3.2 DRG 支付方式改革擴面

根據公共政策周期理論，一項公共政策都會經歷從點到面的過程。《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》 的發布，進一步明確了未來我國DRG 付費的推進步伐，也預示我國支付方式改革將是DRG 與DIP 付費并存發展、協同推進醫療保障制度改革的局面[28]。從試點城市范圍和醫院級別來看，毫無疑問，DRG 支付方式改革將進一步擴大。從醫療體制改革的發展方向及建設優質高效的醫療服務體系背景看，民營醫療機構將在我國醫療服務體系扮演更重要角色[29]，DRG 付費改革也必將擴面至民營醫療機構，推動其發展與監管。另外，在康復與精神類疾病的住院治療，雖然更適合采用按床日付費，但可以運用DRG 技術的思路進行總體費用核算及醫療行為監管。

3.3 DRG 激發公立醫院精細化管理內生動力

從本質上講，DRG 既能用于支付管理，也能用于預算管理，還能用于質量管理，是一套“醫療管理的工具”[9，15]。DRG 是國內外目前醫保支付方式改革的公認最優選擇，實施DRG 醫保支付后導致醫院加強了成本管理是根本性轉變，公立醫院唯有精細化管理才能提質增效高質量發展。在內部醫保管理方面，需側重DRG 數據分析、病歷與編碼分析，加強與臨床科室的溝通融合，促進醫保運營科學有效；在院內績效管理方面，盡快探索DRG 付費改革背景下公立醫院內部績效考核指標體系與分配體系至關重要，直接關系激勵約束機制與內生動力能否形成；在院內醫療管理方面，質量與效率的雙提升是永恒話題，同時公立醫院高質量發展離不開高水平的學科建設，質量與效率是基礎，學科建設是上層建筑。“十三五”醫療體制改革期間DRG 付費改革對于護理管理的研究較少，醫療質量與效率其實和護理質量也是密切相關，提質增效對護理質量管理提高要求外，對護理人力成本投入提出更高要求[30]，未來DRG 付費改革背景下公立醫院內部護理績效分配、護理路徑管理和人力配備都是重要研究話題。另外精細化管理離不開強大的信息技術支撐，否則難以有效實現將DRG 管理理念與院內各系統（HIS、LIS、PACS、EMR 等）、醫保數據、績效數據、成本數據、人事信息等多源數據有效整合。因此，未來DRG 付費改革要實現全面立體式管理。

4 小結

我國健康衛生領域體制機制建設方面不斷創新逐漸成熟，全面推進支付方式改革、公立醫院績效考核和公立醫院高質量發展等一系列政策的提出，對公立醫院實現精細化內涵式發展提出前所未有的高要求。DRG 在政府端進行公立醫院管理方面的作用愈發重要，聯合其他醫療體制改革政策，圍繞DRG 支付方式改革的醫療保障制度改革和優質高效的醫療衛生服務體系將加速推進。