人工全膝關節置換治療夏科氏關節病1 例的經驗報道

許憶浪 許樹柴 黃順穎 劉 巖 程志安

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院 廣東省中醫院骨科，廣東廣州 510105

夏科氏關節病（charcot joint，CR），也稱為神經源性關節病。早期學者認為[1]，CR 是繼發于神經感覺失常和神經營養障礙的破壞性關節疾病，因骨與軟組織營養障礙，從而引起破骨細胞活化，骨形成與骨破壞失衡，易導致病理性骨折[2-4]。若施行全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）會出現人工關節松動下沉，關節磨損加重，最終治療失敗。并且糖尿病、梅毒等原發疾病往往會增加術后并發癥的風險，故夏科氏關節一度被視為TKA 的相對禁忌證。但新近的研究顯示[5]，TKA 治療夏科氏關節病的成功率大大增加，中期隨訪取得滿意效果。報告1 例夏科氏關節病，并描述患者的病史、臨床癥狀、體征、影像學表現、診斷和整個治療過程，以探討夏科氏關節病患者的TKA 策略和術后康復要點。

1 病例資料

患者，女，56 歲，因“雙膝關節腫痛伴活動受限4 年余”于2017 年10 月至廣東省中醫院（以下簡稱“我院”）住院治療。查體：雙膝關節內翻畸形，腫脹明顯、皮膚泛紅，局部輕壓痛，被動能伸直，關節活動度：100°-20°-0°，膝關節美國特種外科醫院臨床評分42 分，股四頭肌肌力Ⅲ級。既往梅毒病史，于門診定期芐星青霉素（240 萬U）驅梅治療，現入院復查TRUST 試驗結果為陰性（1∶1）。完善影像學檢查（圖1）提示：雙膝關節關節面下骨質破壞、凹陷、變形。膝關節周圍多發骨性游離體及鈣化灶；雙膝關節不穩、半脫位，以右膝為著并右膝髕股關節脫位。結合病史、癥狀及X 線片結果診斷為“夏科氏關節病”。排除手術禁忌證后行膝關節置換術，術中見股骨髁、髕骨、脛骨平臺的軟骨面磨損嚴重，股骨外髁大部分缺損，脛骨前1/3 缺損，髕韌帶止點撕脫部分，髕骨外移脫位，大量組織增生肥厚，內外側副韌帶，交叉韌帶缺如，半月板缺如，采用Link Pk 旋轉鉸鏈型假體（rotating hinge，RH）加強膝關節穩定性，并使用骨水泥固定。術后復查X 線片（圖2）見關節對應良好，未見明確松動和滑脫。術后常規膝關節屈曲10°支具外固定6 周。2018 年3 月患者扭傷致右膝關節腫痛，下肢全長正側位片（圖3）示：右人工膝關節脫位。再次行人工行膝關節修正術，術中見半月板前緣磨損，股骨假體聚乙烯卡環破碎。考慮因骨水泥作用，假體與骨質連接緊密，取出可能會造成進一步損害，故只選擇關節修正。當時見周圍肌肉松弛，內外側副韌帶損傷嚴重，故選擇維持支具外固定6 周，并禁止患者患肢負重，同時加強抗骨松及抗凝、抗感染治療。術后片見圖4。2019 年8 月患者再次扭傷，考慮與患者梅毒破壞神經導致共濟失調及伸膝裝置有關，現患者髕腱缺失，髕骨上移，膝關節嚴重不穩，再次行膝關節置換修復術及髕骨脫位復位術，術中見關節假體脫位。袖套包皮破爛，關節腔內積血。因在取出假體時，骨水泥連接緊密，局部應力增加，導致股骨遠端骨折，予鋼絲纏繞加強固定。手術前后X線片見圖5。患者術后多次因活動導致膝關節腫痛，定期復查X 線片見圖6，提示患者遠端固定鋼絲及螺釘斷裂。后予患者石膏外固定6 周+支具外固定3 周，見患者膝關節腫痛好轉，骨折處周圍骨痂形成，見圖7。

圖1 2017 年10 月雙膝關節正側位片

圖2 術后復查膝關節X 線片

圖3 第一次翻修翻術前膝關節X 線片

圖4 第一次翻修術后膝關節X 線片

圖5 二次翻修手術前后膝關節X 線片

圖6 二次翻修術后假體周圍骨折變化情況

圖7 二次翻修術后1 年后隨訪

2 討論

2.1 病因病理

CR 的發病主要與糖尿病、三期梅毒、脊髓空洞癥、神經纖維瘤、家族性淀粉樣變性多發性神經病變、脊髓損傷、酒精性周圍神經病、腓骨肌萎縮癥等病因有關[6]。CR 的病理生理學尚未完全明確，目前認為患者因中樞和周圍神經的病變，導致失去關節深部感覺，不能自主調節肢體關節的活動，導致關節應力增加，從而受到比正常大得多的沖擊、震蕩和扭轉型損傷引起[7-8]。并且由于喪失神經支配，營養物質不能及時有效地運輸到破損的軟骨面、骨端和韌帶，導致骨端成骨及破骨失衡，新骨形成雜亂無章，破骨細胞活性增強，進而導致骨吸收、溶解和碎裂。最終導致關節半脫位或完全脫位，甚至整個關節功能喪失[9]。

2.2 臨床分期及治療方案

Eichenholtz 根據自然病史和臨床表現將夏科氏關節分為四期：0 期為急性炎癥期；1 期為離解期；2 期為融合期；3 期為重構期[10]。0 期和1 期患者采用保守治療，優先采用支具外固定和負重限制，包括矯形器固定、石膏固定及休息，并結合肌力恢復訓練、物理治療。對于骨質疏松患者可以添加降鈣素和雙膦酸鹽可以抑制骨吸收和減緩骨溶解，有疼痛的患者可服用非甾體抗炎藥物，而那些有非溶解性腫脹的患者可進行關節穿刺術。在此期間，患者應避免膝關節扭傷或跌倒，因為創傷會加重原發性患者原發性病變，加速關節的破壞。保守治療3 個月后，如果病情仍無法控制，關節持續破壞和不穩定，則2 期和3 期關節可考慮手術治療。主要方法有清創、植骨鋼板內外固定、TKA、關節融合術、截肢等。目前CR 理想的手術方法仍然存在爭議，但隨著假體設計和操作技術的發展，國內外越來越多文獻[4,11-13]報道了TKA 成功治療CR。

2.3 假體的選擇

CR 膝關節置換術的RH 假體外還包括后穩定型假體（posterior stabilized prosthesis，PS）、后交叉韌帶替代型假體（cruciate substitute，CS）、髁限制型假體（condylar constrained knee，CCK）。PS 假體與CS 假體作為后限制型假體，缺點是不提供側向的穩定性，故通常用于一側副韌帶不穩定的患者或不需修復側副韌帶的情況下，呂厚山等[14]報道4 例使用PS 假體治療夏科氏膝，患者其功能及關節的穩定性滿意，認為施行表面型膝關節置換術可以徹底清除關節腔后方的骨性游離體和骨贅，更符合人體生物力學要求。一旦失敗還有機會更換鉸鏈型假體或行關節融合術。但CR 患者關節腔內常常存有滲出液，關節嚴重破壞，活動不穩，側副韌帶松弛或損傷，故需結合患者膝關節損害具體情況考慮。CCK 假體相對于RH 假體來說，提供的穩定性相對較差，有學者指出對于嚴重軟組織及骨損傷的患者不足以提供關節足夠的穩定性，但Feng 等[15]在對2 例患者行TKA 聯合CCK 治療夏科氏膝關膝中，也取得了良好的效果。RH 假體可以保證膝關節屈伸和旋轉，同時旋轉功能可以有效地緩解屈伸活動中應力對骨水泥界面的剪切力[16]。對于側副韌帶斷裂或功能喪失，股骨遠端和脛骨近端大塊骨缺損也能穩定關節。劉應生等[17]對RH 假體治療的10 例CR 患者進行了2～11 年的隨訪，優良率為100%。黃長智等[18]報道中使用RH 假體治療CR 患者也取得良好效果。但由于該手術難度較大，術前患者常伴有多種基礎疾病，術后并發癥較多，包括關節脫位、假體松動、感染、假體周圍骨折、髕骨相關疾病等，也常常導致術后療效不理想[19-21]。而對于已經發生假體周圍感染的患者，需找出感染源，明確藥敏，針對使用抗生素。對于藥物治療效果不佳者，采用清創+灌洗引流術，必要時取出假體，翻修困難者直接關節融合[22]。

2.4 術后康復

CR 相對于正常TKA 術后相對松弛，術后不應盲目追求膝關節活動度的恢復訓練，早期應以關節穩定為主，即使用了RH 假體，也常常有因過早活動導致假體松動、周圍骨折等并發癥的發生。有研究[23-25]認為，建議患者術后使用外固定支具固定至少6 周，以防止早期的假體脫位。對于術前骨質破壞嚴重、伴有關節嚴重不穩的患者，術后可以考慮石膏外固定9 周，在確保假體穩定的前提下可以適當犧牲關節的活動度。

3 小結

關節置換并非CR 的絕對禁忌證，對于處于Eichenholtz分期的“重構期”的CR 可以選擇膝關節置換。夏科氏膝關節置換不應盲目追求擴大膝關節的活動范圍。而應該保證膝關節的穩固，術后隨訪假體不松動才是第一位的，應密切結合患者目前的骨質情況，關節松動情況選擇最為合適的假體；目前仍然建議選擇CCK 或者鉸鏈膝作為重度的CR 治療首選。夏科氏膝關節置換術后需要較為保守的康復手段，在以假體穩定優先的前提下，進行股四頭肌肌力訓練，并逐漸增加膝關節功能活動。