基于規范化疼痛管理的加速康復外科理念在老年髖部骨折患者早期離床干預中的應用效果

丁留敏 高 菁 徐培蘭

1.新疆維吾爾自治區人民醫院護理部，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區醫療衛生服務管理指導中心學會管理科，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆維吾爾自治區衛生健康委科教處，新疆烏魯木齊 830000

中國作為世界上人口最多的國家，隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折成為一個越來越重要的公共健康問題[1]。髖部骨折后，患者從受傷到創傷愈合過程中會始終伴隨著疼痛[2]，疼痛若得不到有效緩解，對患者的康復鍛煉、康復時間延長等均有顯著的影響[3-4]。Henrik Kehlet 教授1997 年首次提出術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念[5]：根據循證醫學的證據，選擇合適的手術及麻醉方式、精準控制疼痛、優化營養支持、加強術后護理、術后康復等，以期達到減少術后并發癥、縮短平均住院日，最終促進患者術后快速康復等目的。目前，ERAS 理念在多個外科領域達成共識，廣泛普及，有學者[6]提出了圍手術期疼痛管理與ERAS 外科護理融合在一起。本研究將以ERAS 理念為指導，基于規范化疼痛管理，將其應用于老年髖部骨折關節置換術后，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機對照研究原則，選取了2019 年1 月至2020 年12 月新疆維吾爾自治區人民醫院（以下簡稱“我院”）住院的老年髖部骨折患者84 例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組42 例。納入標準：①單側初次擬接受人工髖關節置換術；②影像學診斷為髖部骨折（股骨頸骨折及粗隆間骨折）；③年齡60～80 歲，臨床資料齊全；④自愿參加本研究并簽署同意書。排除標準：①有髖關節手術史；②視覺或運動系統功能障礙；③認知障礙、精神障礙或服用鎮靜劑；④合并其他骨折、感染性并發癥或嚴重的心肺腎重要臟器功能障礙；⑤有糖尿病病史。兩組年齡、性別、手術方式及伴隨疾病比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準（KY20180118151）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

兩組護理干預均由具有相同資質的同一單元護士執行。對照組開展常規的護理管理：①入院健康教育，包括疾病介紹、飲食生活習慣的指導；②骨折部位的護理，包括翻身、體位的固定、局部的理療熱敷；③常規的藥物鎮痛治療（常規使用非甾體類抗炎止疼藥物），心理疏導、疼痛健康宣教；④切口的護理及術后康復的指導；⑤滿意度調查。

觀察組在對照組規范化疼痛管理的基礎上開展ERAS 理念下的早期離床干預，具體如下：

結合患者的營養狀況，進行個體化的營養支持；術前禁食6 h 和禁飲2 h（可飲用200 ml 的12.5%葡萄糖液）；術中使用止血藥，常規留置導尿管；監測生命體征和出血量的情況，控制液體的總出入量，并使用加溫器對輸血、輸液進行加溫處理，使用保溫毯等措施使患者在手術過程中的體溫能夠維持正常水平；在患者病情允許的情況下，術前進行了增加肌肉力量的功能鍛煉，在麻醉后未醒前按摩雙下肢，進行被動肢體運動，術后當天進行＜45°髖關節屈伸被動活動結合主動股四頭肌功能訓練[7]，同時結合患者身體狀態制定個體化的髖關節置換術后訓練計劃，并按照訓練要點，循序漸地進行康復訓練。

規范化疼痛管理。①非藥物治療。a.疼痛宣教，術前術后及時全面地向患者告知可能出現的疼痛部位、疼痛的評估方法及相應的處理措施等。b.行為療法，主要使用標準的自我行為療法、注意力分散及放松療法3 種方法進行干預。c.物理治療，冷敷、抬高下肢、肢體按摩等措施，以減輕術后關節腫脹。②規范化疼痛管理。采用合理的疼痛評估及多模式聯合超前鎮痛法相結合方式。a.合理的疼痛評估分為定時和實時，定時評估在每日早（10∶00—11∶00）、晚（22∶00—23∶00）兩個固定的時間段各評估1 次，評估并記錄疼痛發生的時間、位置、程度及消退的時間等內容。實時評估根據患者的疼痛主訴實時進行疼痛評估，告知醫生并記錄。b.多模式聯合超前鎮痛法分為多模式鎮痛法和超前鎮痛法。多模式鎮痛法根據疼痛評估將用藥模式分為三階段[7]，輕度疼痛（1～3 分）應用心理疏導、物理治療和非阿片類藥物（布洛芬緩釋膠囊，0.3 g 口服，2 次/d，生產批號：21079824，規格：0.3 g/粒，南京易亨制藥有限公司）；中度疼痛（4～6 分）加用氨酚羥考酮片（1 片口服，q6 h，生產批號：0512C04622，規格：鹽酸羥考酮5 mg/對乙酰氨基酚325 mg/片，國藥集團工業有限公司）等阿片類藥物；重度疼痛（7～10 分）在原有的基礎上再加用緩釋阿片類藥物（鹽酸嗎啡注射液，5～15 mg/次，10～40 mg/d，生產批號：190408-1，規格：10 mg/支，東北制藥集團股份有限公司）或者加用局部外周神經阻滯（鹽酸羅哌卡因注射液，0.3%～0.5%鹽酸羅哌卡因注射液5～10 ml/次超聲引導下區域神經阻滯，生產批號：2112230，規格：10 ml∶50 mg/支，瑞陽制藥股份有限公司）。超前鎮痛應用非甾體抗炎藥類選擇性環氧化酶Ⅱ抑制劑鎮痛（塞來昔布膠囊，0.2 g口服，1～2 次/d，生產批號：Q39211008，規格：0.2 g/粒，石藥集團歐意藥業有限公司）。手術前一天晚上11∶00 給予200 mg塞來昔布膠囊，評估并記錄患者的疼痛程度。術后患者回到病房后，半小時內給予科瑞舒（注射用帕瑞 昔布鈉，40 mg 肌肉注射，1～2 次/d，生產批號：B20110901，規格：40 mg/支，湖南科倫制藥有限公司），同時評估和記錄疼痛程度，1 h 后再次評估和記錄，結合患者疼痛程度，6～12 h 后同劑量再次肌肉注射1 次，此后1～2 次/d，連續3 d。采用按需給藥和按時給藥相結合的鎮痛形式。若疼痛評分≥4 分，及時報告醫師，結合患者疼痛程度，采用相應的疼痛干預措施，同時評價鎮痛后的效果，將疼痛評分控制在4 分以下。

1.3 觀察指標

①疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]對兩組，術前，術后當日、第1、3、5 天及術后1 周疼痛程度進行評分。0 分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10 分為劇烈痛。②Harris 髖關節功能評分[9]，評估內容主要包括疼痛、功能、關節活動度以及畸形4 個方面，總分100 分，分值越高反映患者關節功能越好。③首次下床時間（使用助步器）；平均住院時間；患者滿意度，總分100 分；④術后并發癥，主要包括便秘、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析進行檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點疼痛評分比較

兩組術前，術后當日、第1、3、5 天及術后1 周疼痛評分進行比較，整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組組內術后各時間點視覺模擬評分比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組術后各時間點視覺模擬評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛評分比較（分，）

表2 兩組不同時間點疼痛評分比較（分，）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后當日比較，bP ＜0.05；與本組術后1 d 比較，cP ＜0.05；與本組術后3 d 比較，dP ＜0.05；與本組術后5 d比較，eP ＜0.05；與對照組同期比較，fP ＜0.05

2.2 兩組不同時間點髖關節功能評分比較

兩組術前，術后2 周、1 個月、3 個月的髖關節功能評分進行比較，整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）；進一步兩兩比較，兩組組內各時間點髖關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組術后各時間點髖關節功能評分變化高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點髖關節功能評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點髖關節功能評分比較（分，）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后2 周比較，bP ＜0.05；與本組術后1 個月比較，cP ＜0.05；與對照組同期比較，dP ＜0.05

2.3 兩組術后首次離床時間、平均住院時間及患者滿意度比較

觀察組首次離床時間、平均住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后首次離床時間、平均住院時間及患者滿意度比較（）

表4 兩組術后首次離床時間、平均住院時間及患者滿意度比較（）

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較

3 討論

髖部骨折是老年人最常見的骨折之一[10-14]，隨著我國老齡化程度進一步加深，近年來醫院收治的老年髖部骨折患者愈來愈多，高齡老人骨折入院極為常見。髖部骨折，是按照骨折發生的身體部位定義的[15]，一般包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折等，因為發生部位在股骨靠近身體中心的位置，所以又稱為股骨近端骨折。髖部骨折后患者非常疼痛、痛苦，翻身和活動十分困難，且吃不好、睡不好，兼受精神生理折磨。而且老年人一旦臥床，短期內即可出現臥床相關并發癥，如墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等[16-17]。

ERAS 是以循證醫學證據為基礎，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激反應為目的[18]，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進患者康復[19]。其核心是強調以服務患者為中心的診療理念[20]。ERAS 理念下的疼痛管理核心是多模式個體化充分鎮痛，減少副作用[21]。既往的研究[22-23]表明，疼痛的評估不應該僅僅在患者靜息時進行，對使用止痛藥物的患者還應該在其運動時進行評估，只有運動狀態時的疼痛明顯減輕，才更有利于患者的止痛效果及并發癥的防治，所以本研究旨在通過管理患者運動痛，一方面早期康復，另一方面早期脫離床面，從而加速患者康復。

本研究顯示，基于規范化疼痛管理的ERAS 理念對老年髖部骨折患者術后并發癥發生率低于常規住院術后患者，這可能與患者在手術結束后及早離床活動，進而避免了并發癥的發生[24]。同時本研究發現兩組患者均能順利離床活動，但早期的離床干預可減少老年髖部骨折患者術后并發癥的發生，這一結果與以往研究[25-26]相似。在本研究中，便秘、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓等是患者術后的主要并發癥，也是影響患者早期離床活動的主要原因。因此，疼痛管理的ERAS 理念對患者并發癥的預防顯得尤其重要。本研究結果顯示，基于ERAS 理念下的規范化的疼痛管理可有效地促使患者及早下床活動，對患者全身血液循環有明顯改善作用，減少并發癥的發生。同時本研究還發現觀察組髖關節功能恢復程度明顯優于對照組，這正是得益于患者術后早期可有效地進行肌肉收縮及髖部關節活動度的鍛煉，同時患者生理功能也得到了有效的訓練，日常自理能力明顯提高，從而促進患者病情的恢復。從并發癥的指標和髖關節活動度可以看出，開展規范化疼痛管理下的ERAS 理念的早期離床干預與常規老年髖部骨折術后可以提高其安全性及有效性。本研究結果顯示，觀察組患者術后平均住院時間及首次離床時間均短于常規對照組。實施基于規范化疼痛管理的ERAS 理念老年髖部骨折患者早期離床干預方案，將患者的功能鍛煉時間前移至術前，患者可在術前一段時間內增加肌肉的力量，從而縮短了術后離床時間。此外，將疼痛控制在相對較輕的范圍內，可使患者進行積極主動的功能鍛煉，從而在早期離床干預方案下，加快住院床位周轉，縮短了患者的住院時間，促進了患者的髖關節功能恢復進程。有研究指出，縮短患者住院時間，讓患者早日回家，將有益于其心身康復，且康復質量也得以提高[27]。在本研究中，實施早期離床干預方案，不僅縮短患者離床時間及住院時間，還增加床位利用率，將更多的床位與醫療資源留給其他急危重癥患者，使醫療資源利用達到最大化。隨訪出院患者的滿意度，結果顯示，基于規范化疼痛管理的ERAS 理念早期離床干預患者的滿意度優于常規髖部手術患者。究其原因是良好的疼痛控制、術后并發癥明顯減少、早期離床時間及住院時間縮短使患者術后滿意度提高。另外本研究還發現，滿意較低的患者由于常規住院過程中醫護人員對于患者提出的問題表現出態度耐心欠佳、與患者主動溝通意愿不強以及并發癥的發生或者不良的疼痛控制管理等相關，這一結果與既往的研究相似[28-29]。

然而，本研究仍存在一些不足：納入的樣本量較少，需要進一步納入多中心大樣本量驗證；疼痛藥物的選擇上仍需要進一步研究，進一步提高止疼效果；無法避免的系統誤差。

綜上所述，基于規范化疼痛管理的ERAS 理念下開展早期離床干預，能明顯地降低患者術后并發癥的發生，縮短住院時間，提升醫療資源的有效利用，最終從而促進患者的恢復，提高滿意度。