中老年女性類風濕關節炎患者卵巢癌風險的危險因素分析

黃釗煒 凌 益 譚林林 黃芳琴 王 璐 馬武開

1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕科，貴州貴陽 550025；3.山西省中醫院腫瘤科，山西太原 030000

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種全身性的自身免疫疾病，隨著病情發展會導致關節功能逐漸喪失，嚴重影響患者的生活和工作[1]。研究發現，RA 長期的慢性炎癥形成了促進致癌基因激活和細胞癌變的微環境[2]，T 淋巴細胞的異常伴隨RA 始終，加之應用免疫抑制藥物，自身免疫功能嚴重紊亂，使RA 患者罹患癌癥的總體風險比普通人群高10%，其中包括卵巢癌的風險增加[3-8]。卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤，5 年生存率為20%～30%[9-10]，早期診斷能提高至89%[11]。人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）是新型的卵巢癌血清標志物，僅在卵巢腫瘤中過度表達，不受子宮內膜異位和良性卵巢囊腫的影響，特異度達94%[12]。CA125 聯合HE4 或T 細胞亞群檢測都能提高卵巢癌的早期診斷[13-14]。因此本研究首次將RA 患者CA125、HE4 和T 細胞亞群的絕對計數相聯系，探討中老年女性RA 患者卵巢癌風險的危險因素，以期早期預防和診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2020 年12 月在貴州中醫藥大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）風濕科住院診治的中老年（年齡≥40）女性RA 患者共180 例，作為RA 組，平均年齡（60.31±10.75）歲；平均體重指數（22.60±2.84）kg/m2。健康組為同期于我院健康體檢的中老年女性80 名，平均年齡（60.15±10.45）歲；平均體重指數（22.20±3.24）kg/m2。RA 組、健康組年齡、體重指數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。分析RA 患者CA125 陽性的相關因素則根據CA125 是否異常將RA 組分為CA125 陽性組31 例，CA125 陰性組149 例。所有納入的RA 患者均符合2010 美國風濕病協會聯合歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）的RA 分類標準。排除有其他風濕免疫性疾病或腫瘤病史的患者。本研究取得醫院醫學倫理委員會批準（PY2019104），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 記錄所有研究對象的一般情況、血清CA125 水平和RA 患者的類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、抗環瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，A-CCP）和HE4 等指標水平。以CA125≤35 U/ml 為陰性，記為CA125（-）；CA125>35 U/mL 為陽性，記為CA125（+）。

1.2.2 外周血T 淋巴細胞亞群檢測 通過流式細胞技術檢測RA 組外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。在RA 患者入院時于清晨空腹抽取2 ml 靜脈血于EDTAK2 抗凝管。取20 μl 的六色抗體加入含有熒光微球的絕對計數管中，再反向移液吸取50 μl 血液樣本放入試管底部，渦旋混合后溫室避光孵育15 min，加入450 μl 的1×FACS 溶血素，再次渦旋混合，溫室避光孵育15 min 后使用流式細胞儀進行檢測。使用FACSCanto 軟件獲取和處理數據。實驗試劑及儀器包括淋巴細胞亞群檢測試劑流式細胞儀法-6 色（BD Multitest 6-Color TBNK Reagent，批號：662967），BD TrucountTM 絕對計數管（BD Trucount Absolute Count Tubes，批號：0184283），BD FACS 溶血素，BD FACSCanto流式細胞儀。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。采用二元logistic 回歸分析危險因素，并對主要指標進行控制混雜因素的多因素回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CA125 水平及陽性率比較

兩組BMI 比較差異無統計學意義（P >0.05），RA組CA125 水平、CA125 陽性率高于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組CA125 水平及陽性率比較

2.2 RA 患者CA125 陽性的單因素分析

CA125 陽性RA 患者HE4、CD3+、CD8+、RF、ESR和CRP 均高于CA125 陰性患者，CD4+/CD8+比值低于CA125 陰性患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組CD4+T 和A-CCP 比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 RA 患者CA125 陽性的單因素分析

2.3 RA 患者T 細胞亞群流式檢測結果

多數RA 患者T 細胞亞群均出現不同程度的異常，CA125 陽性患者的CD8+T 細胞較陰性患者升高。兩組T 細胞亞群流式細胞儀檢測的典型結果比較見圖1。

圖1 T 細胞亞群流式檢測結果

2.4 RA 患者CA125 陽性的二元logistic 回歸分析

將CA125（-）賦值為0，CA125（+）賦值為1，對可能影響CA125（+）的變量進行單因素回歸分析。結果顯示，年齡、HE4、CD8+、CD4+/CD8+和ESR 是CA125（+）的危險因素（P ＜0.05），見表3。控制年齡、RF、ESR、CRP 和A-CCP 等混雜因素，對主要指標進行多因素分析。結果顯示，HE4（OR=1.114）和CD8+T 細胞（OR=1.513）是中老年女性RA 患者CA125 陽性的獨立危險因素（P ＜0.05），CD4+/CD8+（OR=0.392）是中老年女性RA 患者CA125 陽性的保護因素（P ＜0.05），見表4。

表3 RA 患者CA125 陽性logistic 單因素回歸分析

表4 RA 患者CA125 陽性logistic 多因素回歸分析

3 討論

RA 是一種慢性炎癥性的自身免疫疾病，研究顯示，RA 患者患包括卵巢癌在內的惡性腫瘤總體風險增加[6-8]，長期的慢性炎癥及免疫抑制藥物的使用，經常導致患者出現腫瘤類似癥狀和副腫瘤綜合征。同時RA 患者常表現出CA125 升高[15]，因此評估患者并發癌癥的風險非常重要。CA125 是檢測卵巢癌應用最廣 的腫瘤標志物，絕大多數卵巢癌患者在確診至少4 個月前就已經出現CA125 升高[16-17]。本研究發現，RA患者CA125 與同齡健康女性比較明顯升高。卵巢癌的死亡率位居世界女性生殖系統腫瘤首位，難以早期診斷是其主要原因。HE4 是21 世紀卵巢癌診斷研究中的突破性進展，對卵巢癌診斷的特異度可達94%，在卵巢良性腫瘤中低表達甚至不表達，僅在卵巢癌中呈高表達[18-21]。本研究中，CA125 陽性RA 患者較陰性患者表現出更高的HE4 水平，且HE4 是CA125升高的獨立危險因素。該結果不僅進一步證實了CA125 升高的RA 患者罹患卵巢癌的風險增加，同時還在一定程度上避免了單一CA125 檢測造成的假陽性結果。當HE4 和CA125 聯合檢測時，預測卵巢惡性腫瘤的靈敏度和特異度都顯著提高[22-23]。

CD8+T 細胞的增加與RA 患者長期的慢性自身免疫性炎癥相契合。流式結果顯示，CA125 陽性RA患者的CD8+T 細胞數量與陰性患者比較明顯增加。logistic 回歸分析也提示，CD8+T 細胞是CA125 陽性的獨立危險因素，CA125 陽性RA 患者效應T 細胞的異常激活，會直接導致引起腫瘤發生的炎癥過程和免疫炎癥持續存在，這是形成卵巢腫瘤微環境（tumor microenvironment，TME）的核心要素之一[24]。另外還會打破體內Th17/Treg 細胞的平衡增加卵巢癌風險[25]。研究表明[25-27]，在外周血和上皮性卵巢腫瘤組織中都確定了Th17 和Treg 的存在，并且與RA 一樣都出現了Th17/Treg 的失衡。與健康組比較，RA 患者的外周血表現出更高的STAT3 表達水平和Th17 細胞比例，而Treg 的比例則明顯減少[26-27]。Winkler 等[25]則證明了外周血Treg 與卵巢囊腺瘤女性卵巢癌腫瘤風險評估呈負相關。因此，RA 患者可能因為Treg 的異常，抑制了腫瘤特異性免疫反應，形成了TME 的另一核心要素免疫抑制微環境。此外，在RA 患者中表達上調的微RNA-223（MicroRNA-223，miR-223），在卵巢癌組織中同樣高表達。并且miR-223 模擬物在體外實驗中能促進卵巢癌細胞增殖、遷移和侵襲[28]。

綜上所述，中老年女性RA 患者常表現出CA125升高，且CA125 的升高與HE4 和CD8+T 細胞水平密切相關，提示該群體CA125 陽性RA 患者患卵巢癌的風險增加，臨床上應充分重視該人群卵巢腫瘤的預防和篩查。