健康教育模式對腦卒中患者干預效果的網狀meta 分析

馬曉林 鐘 華 朱利莉 楊曉晏 曾秋霞 張福琴

重慶市中醫院針灸科，重慶 400021

腦卒中是因腦血管突然破裂或阻塞導致血液不能進入大腦引起，同時以局灶性神經功能缺失為共同特征的一組急性腦血管疾病[1]。《中國腦卒中防治報告2018》[2]及《2018 中國衛生健康統計提要》[3]指出，腦卒中已成為我國居民死亡的第一位原因，而腦卒中患者對疾病的預防及康復認知普遍不足[4-5]。健康教育是腦卒中患者獲取信息的重要來源，對提高患者自理能力、改善生活質量等獲益已得到臨床研究和循證醫學的驗證[6-8]。國內外有研究運用如健康行為過程理論（health action process approach，HAPA）教育模式、積極情緒-投入-人際關系-意義-成就（postive emotion-engagement-relationship-meaning-accomplishment，PERMA）模式等進行指導，均有明顯作用，但在多種健康教育模式中，何種模式為腦卒中患者健康指導的最優選擇，尚無一致性結論。因此，本研究采用網狀meta分析對腦卒中患者不同健康教育模式進行量化比較并排序，旨在為腦卒中患者健康教育提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準（1）文獻類型：不同健康教育模式對腦卒中患者干預效果的隨機對照試驗。（2）研究對象：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]，并經CT 或MRI 確診，年齡≥18 歲。（3）干預措施：干預組采用不同健康教育模式（健康信念模型、HAPA 模型、跨理論模型等）對腦卒中患者進行健康指導；對照組采用常規健康指導。（4）結局指標：①日常生活自理能力Barthel 指數[10]；②腦卒中專用生活質量量表（Spanish stroke-specific quality-of-life，SS-QOL）[11]；③運動功能Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）[12]；④健康促進生活方式量表Ⅱ（health-promoting life style profile Ⅱ，HPLPⅡ）[13]。

1.1.2 排除標準 ①重復發表；②難以獲取原文或原始數據有缺失。

1.2 文獻檢索

計算機全面檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、MEDLINE、CBM、CNKI、VIP 和萬方數據庫中不同健康教育模式對腦卒中患者干預效果的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2021 年5 月，語言為中、英文。檢索詞：“CerebrovascularAccident/CerebrovascularAccidents/CVA（Cerebrovascular Accident）/CVAs（Cerebrovascular Accident）/Cerebrovascular Apoplexy/Apoplexy，Acute；Education，Health/Community Health Education/Education，Community Health/Health Education,Community，et al”；腦卒中/腦梗塞/腦栓塞/腦梗死/腦血管意外/腦血管中風/中風等；教育、健康/社區健康教育/教育、社區等。采用主題詞和自由詞相結合的方法，并結合手工檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究人員根據納入及排除標準獨立篩選以確定是否納入。若雙方意見不一致，由第3 名評價人員進行綜合評判，仔細閱讀后確定符合的文獻，提取如下資料：①納入文獻的基本信息；②文獻質量評價；③研究對象、干預措施、樣本量等；④結局指標。

1.4 方法學質量評價

由2 名研究人員采用Cochrane 手冊評價所納入研究的偏倚風險[14]。

1.5 統計學方法

采用Stata 15.1 軟件進行網狀meta 分析作直接比較與間接比較，連續性變量采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）和95%CI。根據累積排序概率曲線下的面積（surface under the cumulative ranking curves，SUCRA）值，對不同健康教育模式的干預效果進行等級排序，SUCRA 值越接近100%，表示干預效果越好[15]。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出文獻共2 067 篇，最終納入19 篇[16-34]研究，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險評價

研究基本特征見表1，研究偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險

表1 納入文獻的基本特征

2.3 不同健康教育模式干預腦卒中患者效果的網狀關系圖

節點分析顯示，Barthel 指數、SS-QOL 評分、運動功能FMA 評分、HPLPⅡ評分的直接比較與間接比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。無閉合環產生，結果具有一致性。見圖3。

圖3 不同健康教育模式干預腦卒中患者效果的網狀關系

2.4 網狀meta 分析

2.4.1 Barthel 指數 共納入13 篇[16,19,20,22,26-34]文獻，網狀meta 結果顯示，與對照組比較，賦能健康教育模式提高患者Barthel 指數效果最佳（SMD=1.46，95%CI：1.21～1.77，P ＜0.05）。納入研究涉及的6 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為賦能健康教育（0.99）＞PERMA模式（0.78）＞跨理論模式（0.63）＞格林模式（0.46）＞聚焦解決模式（0.45）＞知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）模式（0.16）＞常規健康教育（0）。

2.4.2 SS-QOL 評分 共納入4 篇[17-18,22,27]文獻，網狀meta 結果顯示，與對照組比較，HAPA 教育模式提升患者SS-QOL 評分效果最佳（SMD=0.000 01，95%CI：0～0.02，P ＜0.05）。納入研究涉及的4 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為HAPA 模式（0.95）＞KAP模式（0.52）＞賦能健康教育（0.46）＞常規健康教育（0.45）。

2.4.3 FMA 評分 共納入5 篇[21-22,25,27,32]文獻，網狀meta結果顯示，與對照組比較，格林健康教育模式改善患者運動功能FMA 評分效果最佳（SMD=2.058，95%CI：1.960～3.410，P ＜0.05）。納入研究涉及的5 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為格林模式（0.73）＞跨理論模式（0.46）＞聚焦解決模式（0.44）＞賦能健康教育（0.43）＞全程健康教育（0.32）＞常規健康教育（0）。

2.4.4 HPLPⅡ評分 共納入3 篇[17,23-24]文獻，網狀meta結果顯示，與對照組比較，HAPA 教育模式提升患者HPLPⅡ評分效果最佳（SMD=0.000 01，95%CI：0～10.04，P ＜0.05）。納入研究涉及的3 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為HAPA 模式（0.93）＞格林模式（0.56）＞常規健康教育（0）。

3 討論

本研究結果顯示，9 種健康教育模式的間接比較結果與直接比較結果差異無統計學意義（P >0.05）。在提高患者日常生活自理能力方面，賦能健康教育模式最佳，賦能健康教育的優勢在于肯定患者在健康教育中的中心地位，由醫護人員提供相關知識技能，激發患者內在潛力，促使其產生長久的行為改變來提高生活質量[35-36]，與袁添等[37]研究結果相同。HAPA 模式在提高患者生活質量方面效果最優，其主要是對不良習慣、問題行為予以校正，以此提高患者自我效能感來改善健康行為[38]。

腦卒中患者康復是一個長期連續的過程，不僅是肢體功能康復，更重要的是擁有良好的心理狀態及戰勝疾病的堅定信心。腦卒中患者及家屬缺乏疾病和護理知識，功能鍛煉配合度不高，無法遵循康復計劃，導致功能康復進程延緩甚至病情惡化。在提高患者運動功能方面，格林教育模式最佳；在健康促進方面，HAPA 模式效果最佳。格林模式強調以系統評估為基礎，在正式健康教育前了解患者疾病相關知識、認知、治療態度等影響因素，并將影響分為傾向、促成及強化因素3 個層面，據此實施針對性的健康教育[39]。而常規健康教育多是按照傳統經驗的“填鴨式”教育，患者處于被動接受地位，無法牢固掌握疾病知識，因此效果不佳[40]，與崔會[41]研究結論一致。本研究尚存在一定的局限性，所納入文獻的健康教育模式干預周期及頻率不一致、樣本量少等。

綜上所述，賦能健康教育、格林教育模式、HAPA模式在提高患者生活質量、運動功能及健康促進方面有效，具有一定的推廣應用價值。