基于結(jié)構(gòu)方程模型分析甲狀腺癌術(shù)后患者癌因性疲乏的影響因素

陸 迎 寇美紅 李金花 范伯強(qiáng) 夏燕燕

1.江蘇省人民醫(yī)院老年腫瘤科，江蘇南京 210029；2.江蘇省人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇南京 210029；3.江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210029；4.江蘇省人民醫(yī)院老年綜合科，江蘇南京 210029

目前，甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）以綜合治療策略為主，雖可延長(zhǎng)生存時(shí)間，但具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后患者存在一定的痛苦，易產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，患者癌因性疲乏較高，影響預(yù)后[1]。癌因性疲乏是一種主觀的疲乏或衰竭感，包括身體、情緒和認(rèn)知等多個(gè)方面的疲乏[2]。研究指出，癌因性疲乏與惡性腫瘤或惡性腫瘤的治療密切相關(guān)，不利于患者恢復(fù)和預(yù)后[3]。因此，明確TC 術(shù)后患者癌因性疲乏的影響因素具有積極意義。目前，已開展有關(guān)影響惡性腫瘤患者癌因性疲乏的因素研究，且已證實(shí)受教育程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等多個(gè)因素均可影響患者癌因性疲乏水平[4-5]。但上述因素是否也可作為TC 術(shù)后患者癌因性疲乏的影響因素還尚不得知，具體影響因素及機(jī)制仍需進(jìn)一步探討、分析。基于此，本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型，重點(diǎn)分析TC 術(shù)后患者癌因性疲乏的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年2 月至2021 年2 月江蘇省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的120 例TC 術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①TC 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分期（tumor lymph node metastasis，TNM）[7]為Ⅰ～Ⅱ期；③首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴認(rèn)知、精神障礙；②合并其他惡性腫瘤；③近期遭受過親人離世、親人患病等生活事件；④伴有視力、聽力等障礙；⑤資料有缺失。120 例TC 術(shù)后患者中男53 例，女67 例；年齡29～58 歲，平均（43.59±2.81）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）正常88 例，異常32 例。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（LN2020553）。

1.2 研究方法

1.2.1 癌因性疲乏 采用癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[10]評(píng)估，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.812，該量表共包括軀體疲乏（7 個(gè)條目）、認(rèn)知疲乏（4 個(gè)條目）及情感疲乏（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法（0～4 分），總分0～60 分，分值越高癌因性疲乏水平越高。

1.2.2 基線資料問卷 研究人員設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，詢問患者及其家屬，并記錄一般情況：①性別；②年齡；③BMI[正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2），過輕（＜18.5 kg/m2），過重（24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2），肥胖（28 kg/m2≤BMI≤32 kg/m2），非常肥胖（＞32 kg/m2），過輕、過重、肥胖、非常肥胖均為BMI 異常]；④高血壓[8]；⑤糖尿病[9]；⑥TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期；⑦受教育程度；⑧醫(yī)療費(fèi)用支付方式；⑨婚姻狀況（已婚、未婚、離異或喪偶）。

1.2.3 社會(huì)支持 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（perceived social support scale，PSSS）[11]評(píng)估，Cronbach’s α 系數(shù)為0.946，該量表共包括朋友支持（4～28 分）、家庭支持（4～28 分）、其他支持（4～28 分），共計(jì)12 個(gè)條目，采用1～7 分制，量表總分12～84 分，分值越高社會(huì)支持水平越高。

1.2.4 焦慮 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[12]評(píng)估，Cronbach’s α 系數(shù)為0.874，該量表共包括20 個(gè)條目，采用1～4 分制，總粗分為20～80 分，最終結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分積分，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分總分范圍為25～100 分，分值越高焦慮越嚴(yán)重。

1.2.5 家庭功能 采用家庭功能評(píng)定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）[13]評(píng)估，Cronbach’s α 系數(shù)為0.853，該量表共包括溝通、情感反應(yīng)、情感介入、角色、問題解決、行為控制、總的功能7 個(gè)維度，共60 個(gè)條目，采用1～4 分制，總分60～240 分，分值越高家庭功能越差。

1.2.6 自我效能 采用癌癥自我管理效能量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）[14]評(píng)估自我效能水平，Cronbach’s α 系數(shù)為0.970，該量表共包括正性態(tài)度、緩解壓力和自我決策3 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，采用1～5 分制，總分28～140 分，分值越高自我效能越高。

1.2.7 調(diào)查 所有患者于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)回院復(fù)查，填寫問卷調(diào)查表。填寫完畢后，由專業(yè)護(hù)理人員核實(shí)填寫完成的問卷，補(bǔ)充漏填項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析影響因素。采用Amos 17.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，參數(shù)估計(jì)方法采用極大似然法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放120 份問卷調(diào)查表，成功回收120 份，成功回收率為100%。

2.1 TC 術(shù)后患者CFS 評(píng)分水平

120 例TC 患者術(shù)后CFS 評(píng)分18～60 分，平均（28.61±14.53）分。見表1。

表1 TC 術(shù)后患者CFS 評(píng)分水平（分）

2.2 不同基線特征患者CFS 評(píng)分比較

高中或中專及以上患者CFS 評(píng)分高于初中及以下患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同基線特征患者CFS 評(píng)分比較（分，）

表2 不同基線特征患者CFS 評(píng)分比較（分，）

注 CFS：癌癥疲乏量表；TNM：惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分期；BMI：體重指數(shù)

2.3 TC 術(shù)后患者自我效能、社會(huì)支持、家庭功能及焦慮情況

120 例TC 患者術(shù)后自我效能、社會(huì)支持、家庭功能及焦慮評(píng)分分別為（81.17±26.42）、（52.35±16.14）、（150.33±44.23）、（61.20±18.75）分。

2.4 TC 術(shù)后患者癌因性疲乏水平的影響因素分析

以CFS 評(píng)分為因變量，SUPPH、PSSS、SAS、FAD 評(píng)分及受教育程度[受教育程度（1=高中或中專及以上，0=初中及以下）]為自變量，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，SUPPH、PSSS、FAD、SAS 評(píng)分及受教育程度是TC 患者術(shù)后癌因性疲乏的影響因素，得到方程Y=37.340-0.117X1-0.258X2+0.107X3+0.046X4+0.476X5（F=7 082.316，R2=0.997，調(diào)整后R2=0.997，P ＜0.05）。見表3。

表3 TC 術(shù)后患者癌因性疲乏水平的影響因素分析

2.5 TC 術(shù)后患者癌因性疲乏水平影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

建立TC 術(shù)后患者癌因性疲乏水平模型，結(jié)果顯示，SUPPH、PSSS、FAD、SAS 及受教育程度對(duì)TC 患者術(shù)后癌因性疲乏水平的總效應(yīng)分別為-0.049、-0.135、0.061、0.015、0.198；模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=35.401，自由度=10，χ2/自由度=3.540（P ＜0.05），符合參考標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化后模型擬合優(yōu)度指數(shù)=0.931，比較擬合指數(shù)=0.992，模型和數(shù)據(jù)擬合度較好。見圖1。

圖1 TC 術(shù)后患者癌因性疲乏水平影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

癌因性疲乏是患者對(duì)疲乏的主觀感覺[15-16]。本研究結(jié)果顯示，TC 術(shù)后患者CFS 評(píng)分中等偏低，分析原因：TC 患者因疾病及手術(shù)治療等因素影響，易促使患者心理、行為發(fā)生改變，產(chǎn)生嚴(yán)重疲乏感和疲憊感，癌因性疲乏水平[17]。相關(guān)研究指出，70%～100%的惡性腫瘤患者均存在癌因性疲乏[18]。可見，早期明確TC 患者癌因性疲乏的影響因素尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，自我效能、社會(huì)支持、家庭功能、焦慮及受教育程度是TC 患者術(shù)后癌因性疲乏水平的影響因素。逐個(gè)分析原因如下：

自我效能水平低的患者通常難以主動(dòng)面對(duì)疾病和治療，態(tài)度消極，難以自行尋找良好的解決辦法，健康促進(jìn)行為較差，造成患者癌因性疲乏水平升高，不利于預(yù)后[19-20]。對(duì)此，建議可積極鼓勵(lì)自我效能不佳的TC 患者與醫(yī)務(wù)人員交流、溝通，可與病友互相分享經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)管理自身的能力，提高自我效能，降低癌因性疲乏。

社會(huì)支持水平低的患者在疾病、治療產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用所帶來的巨大壓力下，情緒極易崩潰，始終擔(dān)心自己會(huì)成為家庭的負(fù)擔(dān)，增加患者的疲憊感，提高患者癌因性疲乏水平[21-22]。對(duì)此，建議醫(yī)務(wù)人員叮囑TC 患者的家屬、朋友等，多給予患者精神和情感上的鼓勵(lì)與支持，降低癌因性疲乏。

良好的家庭功能有利于培養(yǎng)個(gè)體正確認(rèn)知的形成[23]。家庭功能差的患者難以感受到來自家庭和親屬的關(guān)心和愛護(hù)，心理壓力較重，癌因性疲乏加重[24]。對(duì)此，建議醫(yī)務(wù)人員叮囑TC 患者家屬多陪伴與照顧患者，多安慰、支持患者，有利于降低其癌因性疲乏。

研究指出，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生不良影響，對(duì)生活及周圍一切事物失去興趣，社會(huì)活動(dòng)減少，進(jìn)提高患者癌因性疲乏[25-26]。對(duì)此，建議醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)TC 術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、鍛煉等活動(dòng)，盡量消除患者焦慮情緒，降低癌因性疲乏。

受教育程度越高的患者越容易通過各種途徑獲取相關(guān)知識(shí)，越容易了解到疾病預(yù)后的相關(guān)情況，加重患者憂慮及對(duì)疾病的不確定感，無法預(yù)想到自身的預(yù)后情況，心理負(fù)擔(dān)重，疲憊感加重，增加患者癌因性疲乏水平[27-29]。對(duì)此，建議醫(yī)務(wù)人員多與受教育程度高的患者進(jìn)行交談，使患者了解到積極配合治療能夠獲取的益處和良好預(yù)后，降低癌因性疲乏。

綜上所述，自我效能、社會(huì)支持、家庭功能、焦慮及受教育程度是TC 患者術(shù)后癌因性疲乏水平的影響因素，臨床中應(yīng)予以重視，給予針對(duì)性干預(yù)。