海南省醫療機構手術器械預處理現狀調查

萬新翠 周淑萍 俞詩娃 許晨耘 馬嬋娟 陳靜

消毒供應中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）集中管理是指重復使用的診療器械、器具和物品回收至CSSD集中進行清洗、消毒或滅菌的管理方式[1]。預處理包括：手術器械使用后及時去除診療器械（含管腔內部）、器具和物品上的明顯污物；不能1 h內送達CSSD的器械，應遵循產品使用說明書對器械（含管腔內部）進行保濕；對于污染較重的器械，清洗前可用含酶清洗劑預浸泡和沖洗軟化，初步去除污染物[2-3]。如果不進行預處理，醫療器械上有機物殘留時間長，將形成生物膜或出現血液干涸，增加清洗難度或致使器械表面保護層脫落出現銹斑，影響消毒、滅菌效果等。為進一步規范海南省內醫療機構對手術器械預處理的落實情況，本研究對海南省46所醫院手術器械預處理情況進行調查，現將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣的方法，于2020年2月，把海南省所有醫院分為三級醫院（25家）、二級醫院（26家）和其他級別醫院（4家），分別從這3層中采用隨機數字表法抽取三級醫院22家、二級醫院21家、其他級別醫院3家，共46家醫院為研究對象。

1.2 調查工具

依據《醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》[2]和《醫療器械清洗技術操作》[3]中對手術器械預處理的要求，自行設計調查表。調查表分為2個部分。第1部分內容有：醫院基本信息，包括醫院等級、醫院性質、床位數、手術量等；第2部分為手術器械預處理情況，包括手術器械預處理的實施、相關制度與流程建立及手術器械使用后送達CSSD時間、預處理方法使用情況等。于2020年1月便利抽取海南省6家醫院進行預調查，并向6家三級甲等醫院及6家二級甲等醫院CSSD管理者咨詢后，對調查內容進行增減。其中刪除了負責將手術器械送到CSSD的人員是手術室還是CSSD人員、預處理操作人員性質以及工作年限等內容，增加了是否建立預處理相關的流程工作指引。

1.3 資料收集方法

于2020年2月通過微信對海南省46家醫院進行正式問卷調查，由各醫院CSSD管理者于1周內回復。共發放調查表46份，收回問卷46份，全部有效，有效回收率為100.00%。

1.4 質量控制方法

本項目得到海南省衛生健康委員會的支持，發文給各家調查醫院，醫院指派專人負責，采用一對一的培訓方式，使用統一指導語，保證問卷填寫的準確性和完整性。數據錄入采用Epidata 3.02軟件，雙人雙份錄入。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件對資料進行統計描述，采用頻數、率等進行描述性統計。不同級別醫院手術器械預處理實施、相關制度與流程建立，手術器械使用后送達CSSD時間、預處理方法使用情況等的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查醫院基本信息

本次共調查海南省46家醫院，其中三級醫院22家（其中綜合醫院16家，專科醫院6家），二級醫院21家（其中綜合醫院17家，專科醫院4家），其他級別醫院3家。月平均手術量：三級醫院593臺，二級醫院200臺，其他級別醫院145臺。

2.2 不同等級醫院手術器械預處理情況

46家被調查醫院中，三級醫院手術器械由CSSD集中處理的有21家（95.50%），二級醫院和其他級別醫院手術器械100.00%由CSSD集中處理，不同等級醫院手術器械由CSSD集中處理情況比較，差異無 統 計 學 意 義（P=1.000）。46家醫院手術器械預處理實施率均達100.00%。不同等級醫院對手術器械預處理的具體情況見表1。不同等級醫院建立有關預處理及回收相關制度情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），進一步進行兩兩比較，結果顯示三級醫院比二級醫院建立有關預處理及回收相關制度的實行率高（χ2=5.324，P=0.021），三級醫院與其他級別醫院比較，差異無統計學意義（P=0.180）。

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2.3 不同等級醫院手術器械各種預處理方法使用情況

結果顯示，不同等級醫院手術器械各種預處理方法使用情況比較，差異無統計學意義（P=0.059），見表2。

3 討論

3.1 手術器械預處理實施情況良好

近年來，手術器械預處理作為熱點問題，越來越受到關注[4]。《醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》中提出“使用者應在使用后及時去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據需要做保濕處理”。《醫療器械清洗技術操作》中也明確指出，使用后及時去除診療器械、器具、物品表面和管腔內部的污染物，對提高醫院復用器械及物品的清洗、消毒及滅菌質量具有較大的作用[5]。美國疾病控制與預防中心在《醫療機構消毒滅菌指南》中曾指出，為防止外科器材上的血跡變干，應該預先浸泡或稍作沖洗，避免血跡變干而不利于清除[6]。手術后器械不進行預處理或處理不到位，不僅會加大CSSD工作人員清洗器械的難度，延長清洗時間，增加工作人員及環境污染的機會，同時也帶來醫療安全隱患。

本調查結果顯示，海南省46家醫院均實施了手術器械預處理，反映該省在貫徹落實手術器械預處理工作上成效顯著，為重復使用醫療器械的規范處置及質量管理提供了有力保障[7]。

3.2 手術器械預處理相關制度和操作流程指引的建立有待改進和完善

建立健全崗位職責、操作規程以及與相關科室的聯系制度是工作人員順利完成每一個工作環節的先決條件，是質量管理和控制的有力保證[1]。完善的管理制度與處理流程是手術器械滅菌質量的保障[8]。本調查結果顯示，三級醫院比二級醫院建立有關預處理及回收相關制度實施率高，說明三級醫院管理者對制度在管理中的作用認識程度高于二級醫院，但仍存在不足，需要不斷改進與完善，促進手術器械預處理規范化管理。46家醫院在CSSD與手術室開展手術器械預處理溝通會及建立手術器械預處理相關的操作流程工作指引方面的實施率均不夠高，且不同等級醫院之間差異無統計學意義。這需要引起管理者的足夠重視，應定期與手術室召開溝通會，討論并解決工作中存在的問題，實施整改；建立預處理相關制度和操作規程，并將操作流程做成圖文并茂的材料粘貼在墻面上，更直觀地指導操作者，同時加強操作人員的培訓，使其熟練掌握預處理方法及注意事項，保證預處理質量，使手術器械預處理處置管理更加科學化、規范化、標準化、統一化[9]。

3.3 手術器械使用后送達CSSD時間有待進一步縮短

CSSD擔負著為全院提供合格的無菌物品的重任，其工作質量的好壞關系到全院的醫療質量、醫療安全及患者安全[10]。《醫療器械清洗技術操作》[3]明確指出：“不能1 h內送達CSSD的器械，應遵循產品使用說明書對器械（含管腔內部）進行保濕。”陳美華等[11]曾報道，在手術器械清洗合格率研究中，放置時間超過1 h的污染手術器械，清洗合格率僅為64.00%；而放置時間少于1 h的污染手術器械，清洗合格率可在99.00%以上。可見，手術器械使用后越快送達CSSD越有利于徹底清除手術器械上附著的污染物，從而保證清洗質量。在本次調查的46家醫院中，有些醫院規劃布局不合理，CSSD位置遠離手術室，甚至不在同一棟樓，加之人員配備不足等原因，造成手術器械使用后1 h內無法送達CSSD，可以送達的僅有6家醫院。這需要醫院管理者改變舊觀念，認識到CSSD在醫院感染預防與控制中的作用，按醫院感染預防與控制要求合理布局CSSD在醫院的位置，盡量靠近手術室，并配備足夠數量的工作人員，使術后器械在最短的時間內送達CSSD進行徹底清洗，保證消毒滅菌效果及患者安全。

3.4 手術器械預處理方法還需要改進

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目前對手術器械預處理的最佳方法尚存在分歧，建議遵循廠家推薦和使用說明，結合手術器械材質、結構等特點以及運營成本等實際情況，選擇一種高效、安全的預處理方法，控制醫院感染[12]，保證患者安全。污染器械的清洗質量是確保污染器械消毒與滅菌效果的前提[13]，而污染器械清洗之前的預處理是確保器械清洗質量至關重要的環節[14]。由于預處理方法不當、不及時而導致器械附著有機污染物干涸、器械生銹變鈍、生物膜形成、器械返洗及滅菌失敗等情況頻頻出現[15]。預處理可以使器械保濕，污染物松動，使清洗步驟更有效率[16]，消毒和滅菌有效性也得以保證。本調查顯示，三級醫院與二級醫院及其他等級醫院在各種預處理方法使用情況方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。但從數量上可以看出，采用多酶溶液浸泡和多酶泡沫噴灑2種方法進行預處理的三級醫院較多。多酶溶液具有作用溫和、快速分解污染物、對器械無腐蝕、無老化等特點。周靜平等[17]的研究指出，手術結束后及時對手術器械進行預處理，采用多酶溶液浸泡法或噴灑多酶泡沫保濕劑，其清洗合格率均為100.00%。本次調查還顯示，采用流動水沖洗、自來水浸泡和濕巾擦拭3種方式進行預處理的有29家醫院，但是如果預處理僅使用這3種方式，僅能去掉大部分肉眼可見污物，卻無法溶解附著在器械關節、管腔內等部位的污染物，不能徹底清除污染物[18]，而且大量的鈣、鎂、鈉等離子以及礦物質附著在器械表面，易造成不同程度腐蝕，出現銹斑。醫療器械生銹后會影響清洗、消毒和滅菌的效果，可能造成疾病的傳播，同時影響器械的正常功能，給操作帶來不便，需要維修甚至提前報廢，導致醫院運營成本的提高[19]。由此可見，手術器械使用后不僅需要進行預處理，還要選用更合適的預處理介質和方法，才能達到良好的效果。

4 小結

手術器械清洗質量是醫療器械再處理過程中的重要環節，預處理是保證手術器械清洗質量的前提，是消毒及滅菌成功的關鍵，是控制醫院感染和患者安全的重要保障。任何一個環節質量控制不嚴，均影響消毒滅菌質量，可能導致醫院感染的發生，產生有創性操作安全隱患[20]。本次調查顯示，海南省46所醫療機構均實施了手術器械預處理，然而在建立手術器械預處理相關制度和流程指引，選擇預處理方法（推薦多酶溶液浸泡或多酶泡沫噴灑），縮短使用后手術器械送達CSSD時間（1 h以內）方面，仍有待于進一步改進與完善。在此基礎上，應對CSSD工作質量進行管理，把握管理的關鍵要素，促進消毒供應中心器械清洗質量的持續改進，保障醫療護理安全。