美國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解模式在醫(yī)事法學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用研究

梁臻熠 葉亦心

【摘要】本文闡明醫(yī)學(xué)院校學(xué)生掌握調(diào)解技能的必要性，概述美國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解模式，模擬案例闡述美國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解模式在醫(yī)事法學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握調(diào)解的基本理念和方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決和調(diào)解醫(yī)療糾紛的能力。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)事法學(xué) 醫(yī)療糾紛 調(diào)解

【中圖分類(lèi)號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2022）27-0157-05

目前，我國(guó)醫(yī)療糾紛的調(diào)解方法尚處于探索階段，還沒(méi)有形成一套完善的操作性比較強(qiáng)的解決體系。相對(duì)而言，美國(guó)醫(yī)療糾紛訴訟的時(shí)間、金錢(qián)成本非常高昂，人們更喜歡利用調(diào)解的方式來(lái)解決問(wèn)題，因此形成了一種成熟的糾紛解決模式，并得到廣泛應(yīng)用。筆者將美國(guó)成熟的調(diào)解模式應(yīng)用于醫(yī)事法學(xué)課程課堂的調(diào)解訓(xùn)練中，積極探索新的教學(xué)模式，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生對(duì)調(diào)解的基本理念和方法的認(rèn)知，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生面對(duì)醫(yī)療糾紛的調(diào)解實(shí)務(wù)能力，取得良好效果。

一、醫(yī)學(xué)院校學(xué)生掌握調(diào)解技能的必要性

醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)是專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜性高、糾紛解決耗時(shí)長(zhǎng)等。2018年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，其中第22條將協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解及訴訟等途徑作為我國(guó)醫(yī)療糾紛的解決途徑。無(wú)論哪個(gè)國(guó)家，但凡走司法訴訟程序的一般都要耗費(fèi)極大的時(shí)間、精力和金錢(qián)。因此調(diào)解方式成為許多國(guó)家醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的另一種重要選擇。我國(guó)也不例外，有效的調(diào)解可以緩和醫(yī)院與患者之間的矛盾，達(dá)成調(diào)解協(xié)議，減少解決糾紛的成本。

雖然發(fā)生醫(yī)療糾紛通常不是由醫(yī)務(wù)人員來(lái)主導(dǎo)解決，但是醫(yī)務(wù)人員畢竟是與患者溝通和接觸最多的人群，因此他們有必要了解糾紛的性質(zhì)、調(diào)解的必要性和調(diào)解的方法，這樣可以在一定范圍內(nèi)緩和矛盾，盡最大可能達(dá)成協(xié)議。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員遇到醫(yī)療糾紛時(shí)需主動(dòng)介入，積極作為，盡最大的努力避免糾紛升級(jí)，預(yù)防關(guān)系破裂。在現(xiàn)實(shí)事例中，我們常常發(fā)現(xiàn)一些本來(lái)可以協(xié)調(diào)的事情，卻因處理不當(dāng)，在還未等到專業(yè)人士介入之前已經(jīng)把雙方的情緒激化到不可收拾的地步。待專業(yè)人士介入時(shí)，醫(yī)患之間的關(guān)系已經(jīng)完全破裂，雙方之間已經(jīng)毫無(wú)信任可言，造成難以協(xié)商和調(diào)解的局面。

因此，醫(yī)事法學(xué)課程教學(xué)可借鑒有效、成熟的調(diào)解方法，讓學(xué)生實(shí)際體驗(yàn)糾紛的發(fā)生、醫(yī)患雙方的實(shí)際困境和心理活動(dòng)，幫助醫(yī)學(xué)生理解患者的困境和真正訴求，使醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患糾紛有一定的心理準(zhǔn)備，懂得一般的應(yīng)對(duì)方法，避免在自己遇到糾紛時(shí)盲人摸象、手足無(wú)措。讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)醫(yī)事法學(xué)課程的學(xué)習(xí)，共同推動(dòng)醫(yī)療糾紛精準(zhǔn)、高效解決。

二、美國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解模式概述

長(zhǎng)期以來(lái)，美國(guó)的訴訟費(fèi)用和律師費(fèi)用都比較高昂，因此在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域非訴訟解決糾紛的模式得到廣泛應(yīng)用。1970年代后，美國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟逐漸增多，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用急劇上升，進(jìn)一步增加了訴訟渠道解決醫(yī)療糾紛的成本，更加助推了非訴訟解決醫(yī)療糾紛模式的推廣。根據(jù)蒲川和峗怡的《醫(yī)療糾紛非訴訟解決方式：美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)及其啟示》（重慶醫(yī)學(xué)，2010）提供的數(shù)據(jù)，即使是在訴訟程序中，庭外達(dá)成協(xié)議解決糾紛的比例也較高，大約只有2%的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)入正式庭審。1997年，美國(guó)成立了國(guó)家醫(yī)療糾紛解決委員會(huì)，推動(dòng)全國(guó)的醫(yī)療糾紛實(shí)行非訴訟解決機(jī)制，調(diào)解即為常見(jiàn)的一種。

在多年的實(shí)踐后，加州大學(xué)黑斯廷法學(xué)院的教授探索出系列調(diào)解技巧，并從中提煉出4個(gè)重要步驟，操作過(guò)程和方法清晰明了、層層遞進(jìn)，具有模式化特征，易于借鑒。這4個(gè)步驟分述如下。

（一）傾聽(tīng)以獲得理解（Listening for understanding）

傾聽(tīng)的目的是獲得理解。傾聽(tīng)不僅僅是傾聽(tīng)和簡(jiǎn)單地獲取信息，而是真正嘗試去理解患者，了解糾紛的真實(shí)情況，即了解事實(shí)、情境，觀察并領(lǐng)會(huì)患者及其關(guān)系人在糾紛中表現(xiàn)出來(lái)的情緒、肢體語(yǔ)言等，以此更好地了解當(dāng)事人的需求、利益和價(jià)值觀。在繁忙的科室或病房里，有一種聲音是“根本沒(méi)有這么多時(shí)間和患者或患者家屬做這么多的互動(dòng)”。但是這不能成為理由，要想辦法讓傾聽(tīng)者去解決正確的問(wèn)題，而非錯(cuò)誤的問(wèn)題。如果為了省事繞開(kāi)主要矛盾，去解決次要的矛盾，那么有可能會(huì)衍生其他矛盾；如果解決了錯(cuò)誤的問(wèn)題，那么有可能引起更大的糾紛。有些做法雖然看起來(lái)省事，但卻只是治標(biāo)不治本，未能達(dá)成處理沖突的目標(biāo)，沖突依然可能再次發(fā)生。傾聽(tīng)的目的是理解患者方，因此不打斷、不評(píng)價(jià)他們講的話，也不要急著提出意見(jiàn)或者立刻問(wèn)問(wèn)題。此時(shí)無(wú)需給出建議，僅僅是傾聽(tīng)，聽(tīng)清楚患者及家屬的需求。

例如，一個(gè)患者家屬抱怨道：“今天還沒(méi)有人來(lái)問(wèn)過(guò)我們。我們不知道他（患者）情況怎么樣了。就沒(méi)有能和我們溝通的醫(yī)生嗎？他什么時(shí)候可以撤下呼吸機(jī)然后從重癥病房轉(zhuǎn)到其他病房啊？我們以為他昨天就可以拔掉管子了，他一點(diǎn)都不想要呼吸機(jī)，他很難受的。你們就不能做點(diǎn)什么讓他舒服點(diǎn)嗎？護(hù)士昨天晚上給了他點(diǎn)藥讓他能睡好點(diǎn)，你們今天為什么不能這樣做？我們?cè)谶@個(gè)病房待了一個(gè)星期了，但是從來(lái)都不是一個(gè)護(hù)士。這個(gè)護(hù)士，你明天還在這里嗎？還是說(shuō)會(huì)換成別的護(hù)士？我們有其他家屬要來(lái)探訪他，他什么時(shí)候可以從重癥病房搬出去？”

從這段抱怨中，可以看出患者的焦慮、煩躁的情緒和責(zé)備。此時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要了解的是：“這個(gè)家屬在要求什么？他們真正需要什么？患者的回應(yīng)是什么？”教授給出的建議是，認(rèn)真傾聽(tīng)，并把患者方的抱怨進(jìn)行歸納，找出問(wèn)題的重點(diǎn)。諸如上述一連串的問(wèn)題，可以歸結(jié)為“這個(gè)家屬為未能獲得想要的醫(yī)療信息來(lái)作決策而感到非常受挫”或者“這個(gè)家屬聽(tīng)起來(lái)，對(duì)他沒(méi)能獲得醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)關(guān)注而感到焦慮”。因此學(xué)生要訓(xùn)練自己在聽(tīng)到像這樣一連串的問(wèn)題時(shí)不要打斷，而是認(rèn)真聽(tīng)，因?yàn)榇藭r(shí)你回應(yīng)的話都有可能引起對(duì)方的負(fù)面情緒反應(yīng)。這時(shí)候的重點(diǎn)是傾聽(tīng)，做到不打斷、不評(píng)價(jià)、不立刻問(wèn)問(wèn)題，也不需要給出建議，而是提供醫(yī)療信息，適當(dāng)表現(xiàn)關(guān)注，為后面尋找適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)做解釋求得理解做準(zhǔn)備。

（二）重構(gòu)（Reframing）

重構(gòu)的目的是有效地回應(yīng)說(shuō)話人。有效的回應(yīng)可以讓說(shuō)話人知道他的聲音、意見(jiàn)已經(jīng)被聽(tīng)見(jiàn)了，因此要把對(duì)方講的話進(jìn)行總結(jié)、歸納，然后重新把他講的話的重點(diǎn)構(gòu)劃出來(lái)并進(jìn)行回應(yīng)。一般而言，激烈的話語(yǔ)會(huì)容易讓人產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，甚至?xí)杏X(jué)自己被針對(duì)或被羞辱了。一個(gè)人處于情緒比較激動(dòng)的時(shí)候很有可能完全聽(tīng)不進(jìn)任何回應(yīng)，只有讓說(shuō)話人的情緒緩和下來(lái)，才能讓他聽(tīng)得進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的回應(yīng)。讓其情緒平緩下來(lái)的有效辦法就是認(rèn)真傾聽(tīng)，讓他把所有的話都講完。然后重構(gòu)其所言，找到重點(diǎn)，并切實(shí)地回應(yīng)。重構(gòu)的實(shí)質(zhì)是了解、理解對(duì)方的訴求，并正確回應(yīng)，以取得對(duì)方認(rèn)可或理解。重構(gòu)有4個(gè)技巧：（1）承認(rèn)情緒；（2）去掉煽動(dòng)性的語(yǔ)言；（3）重新闡述問(wèn)題；（4）向說(shuō)話人重新請(qǐng)求（或等待）澄清或確認(rèn)?？梢?jiàn)，重構(gòu)是一個(gè)讓真正的問(wèn)題浮現(xiàn)的方法，它有助于讓對(duì)話從正面沖突的模式轉(zhuǎn)換為解決問(wèn)題的模式。重構(gòu)需要刻意練習(xí)，從練習(xí)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握方法。重構(gòu)有助于提煉問(wèn)題，明確解決問(wèn)題的重點(diǎn)，而不被無(wú)關(guān)的情緒和語(yǔ)言擾亂思路，偏離重點(diǎn)。

例如，患者家屬的描述為：“他真是我見(jiàn)過(guò)最沒(méi)有水平的醫(yī)生！”對(duì)這個(gè)表述重構(gòu)后，可以這么對(duì)患者家屬回應(yīng)：“你聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)沮喪。我們?cè)趺醋隹梢宰屇阌X(jué)得你的父親會(huì)得到比較好的護(hù)理呢？”這個(gè)回應(yīng)里剔除了患者家屬原話中的情緒部分，忽略了“最”字的極端評(píng)價(jià)，回應(yīng)患者家屬最關(guān)心的問(wèn)題“自己的父親是否能得到好的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)”。如此可把矛盾從對(duì)抗模式轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q糾紛的模式。如果回應(yīng)變成“你又不是醫(yī)學(xué)專業(yè)的，你憑什么這么說(shuō)？”那么只有無(wú)盡的爭(zhēng)吵和沖突，無(wú)助于解決糾紛。

（三）提升問(wèn)題的定義（Elevating the definition of the problem）

找到共同點(diǎn)是調(diào)解的一個(gè)原則和技巧。使人愿意一直處于調(diào)解的狀態(tài)是因?yàn)樽屓烁杏X(jué)到有雙方合作的基礎(chǔ)，這個(gè)基礎(chǔ)就是雙方面臨的問(wèn)題共同點(diǎn)。要想提煉問(wèn)題共同點(diǎn)，那么就需要提升問(wèn)題的定義，即把雙方的問(wèn)題進(jìn)行歸納，重新定義問(wèn)題。但該重新定義的問(wèn)題是廣泛的，不能有強(qiáng)的針對(duì)性，即盡量避免把問(wèn)題升級(jí)為對(duì)抗的問(wèn)題，而是化解問(wèn)題的尖銳性，讓它回到各方，尤其是患者一方可以接受的范圍又比較廣泛的問(wèn)題上，以便更好地解決患者方的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，這是解決問(wèn)題的基礎(chǔ)。通常情況下，人們解決一個(gè)復(fù)雜的糾紛的辦法是從達(dá)成很多個(gè)小的協(xié)議開(kāi)始的。例如，當(dāng)事人雙方的信任已經(jīng)被摧毀時(shí)，可通過(guò)雙方同意在某個(gè)時(shí)間再次見(jiàn)面等“小的承諾”的達(dá)成逐步重新建立互信。

提升問(wèn)題的定義的關(guān)鍵是將糾紛雙方的訴求進(jìn)行歸納，以便從中找到雙方都比較容易接受的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)、問(wèn)題的起因、最大的共識(shí)。一旦問(wèn)題得到合理的界定并達(dá)成一致，那么就可以更容易地建立信任，找到解決問(wèn)題的突破口，也可以避免之前已達(dá)成的解決方案再次產(chǎn)生爭(zhēng)議。

例如，患者抱怨道：“這個(gè)護(hù)士真是我見(jiàn)過(guò)最差勁的護(hù)士，給我父親扎針扎了3次都沒(méi)能開(kāi)始吊針！”護(hù)士委屈地回應(yīng)：“不管我們多么努力，你們總是一直在找我們的錯(cuò)。你怎么不換一家醫(yī)院啊？”在這兩個(gè)看似無(wú)關(guān)的問(wèn)題中，它的共同點(diǎn)是什么？因此需要提升問(wèn)題的定義，找到它們的共同點(diǎn)“都是為了病人好”和“如何才能更好地對(duì)病人好”。如此一來(lái)，兩個(gè)問(wèn)題都?xì)w結(jié)到病人身上，而不是提出問(wèn)題的雙方個(gè)人身上，避免情緒反應(yīng)，從而消解問(wèn)題的尖銳性。在這個(gè)調(diào)解步驟中，調(diào)解員可以這樣表述：“你們都很關(guān)心患者，希望患者獲得好的護(hù)理。一是你愛(ài)你的父親心切，二是護(hù)士心急或可能太累。你們都需要獲得支持，這才是最重要的。我們都需要耐心一點(diǎn)點(diǎn)，一切都會(huì)好的。”這樣就能比較好地平息爭(zhēng)議，把雙方拉回到正常的關(guān)系，促進(jìn)后續(xù)能更好地配合，給患者更好的關(guān)懷。

（四）制定明確的協(xié)議書(shū)（Making clear agreements）

最后，需要制定清晰的協(xié)議書(shū)。通過(guò)協(xié)調(diào)解決糾紛的最終方式還是要簽訂一份明確的協(xié)議書(shū)，以便有助于指導(dǎo)未來(lái)的行動(dòng)。協(xié)議書(shū)一般包含以下幾個(gè)要素：（1）注意細(xì)節(jié)（Specificity），決定誰(shuí)會(huì)做什么，以及何時(shí)會(huì)做；（2）清晰（Clarity），運(yùn)用容易理解的詞句，如果有必要那還要定義一些重要的詞句；（3）共同（Mutuality），確認(rèn)每個(gè)部分事情的負(fù)責(zé)人，確認(rèn)他們會(huì)遵守承諾；（4）跟進(jìn)（Follow-up），闡述如果不遵守協(xié)議的后果以及后續(xù)若有其他主體加入糾紛所涉事項(xiàng)中該如何處理，例如有新的家屬成為患者的照料者時(shí)其權(quán)利、義務(wù)如何，在協(xié)議中應(yīng)當(dāng)明確記載此類(lèi)內(nèi)容，進(jìn)一步固定各方權(quán)利、義務(wù)，提高問(wèn)題解決的可預(yù)測(cè)性。

三、美國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解模式在醫(yī)事法學(xué)課程課堂調(diào)解訓(xùn)練中的應(yīng)用初探

（一）模擬調(diào)解的案例背景

林某因婦科疾病到某醫(yī)院就診，主治醫(yī)生和部分實(shí)習(xí)醫(yī)生用手機(jī)拍攝了患者隱私病患部位?；颊弑硎踞t(yī)院沒(méi)有提前告知自己會(huì)成為被觀摩的對(duì)象，感覺(jué)受到了羞辱，認(rèn)為自己的隱私權(quán)受到了侵犯，醫(yī)院沒(méi)有盡到告知義務(wù)。醫(yī)院方認(rèn)為這是正常的教學(xué)活動(dòng)，而且已經(jīng)口頭告知，沒(méi)有侵犯隱私權(quán)。后面患者召集親屬到醫(yī)院協(xié)助處理此事，聲稱這家醫(yī)院是“沒(méi)有人性的醫(yī)院，女性患者千萬(wàn)不要來(lái)就診”；在醫(yī)院大哭，反復(fù)厲聲質(zhì)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員，要求醫(yī)院賠禮道歉、追究相關(guān)人員責(zé)任，并賠償10萬(wàn)元，還提出要起訴醫(yī)院。這在一定程度上影響了醫(yī)院診療秩序。

（二）調(diào)解模式應(yīng)用培訓(xùn)前的準(zhǔn)備

1.學(xué)生分組。以筆者的課堂為例，教師提前選出調(diào)解員，按照上文的調(diào)解模式中的4個(gè)步驟和基本的調(diào)解技巧模擬調(diào)解糾紛。將學(xué)生分組：13—15人為一組，每組中，2—3位為“調(diào)解員”、5位為“醫(yī)務(wù)人員”、5位為“患者及其家屬”。（以下模擬中所指的“調(diào)解員”“醫(yī)務(wù)人員”“患者及其家屬”皆由學(xué)生扮演，不再加引號(hào)。）

2.分配任務(wù)。醫(yī)務(wù)人員和患者需要在一定條件和限制內(nèi)進(jìn)行調(diào)解，否則可能出現(xiàn)與需求完全無(wú)法匹配的情況，導(dǎo)致調(diào)解失敗。筆者提前把任務(wù)書(shū)交給醫(yī)務(wù)人員和患者，且不允許泄露任務(wù)書(shū)的內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)書(shū)主要內(nèi)容為：（1）如果該醫(yī)療糾紛不能平息，那么將極大影響醫(yī)院聲譽(yù)。賠償請(qǐng)最好控制在3萬(wàn)元內(nèi)，底線是不能超過(guò)8萬(wàn)元。（2）患者如果有其他要求，請(qǐng)?jiān)诤侠淼姆秶鷥?nèi)考慮是否允許?；颊叻降娜蝿?wù)書(shū)的主要內(nèi)容為：（1）因?yàn)榛颊呶促?gòu)買(mǎi)醫(yī)保，因此非常需要賠償金來(lái)用于醫(yī)療費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的開(kāi)銷(xiāo)。因此需要努力爭(zhēng)取賠償，最初提出的賠償為10萬(wàn)元，調(diào)解中請(qǐng)盡量爭(zhēng)取8萬(wàn)元，最低5萬(wàn)元。低于5萬(wàn)元，日后生活較為困難。（2）爭(zhēng)取醫(yī)院方道歉。（3）請(qǐng)主治醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生刪除手機(jī)中病患部位的照片。（4）是否能爭(zhēng)取到其他類(lèi)型的賠償請(qǐng)自行溝通。

3.訓(xùn)練要求。（1）如果成功達(dá)成協(xié)議，那么調(diào)解員需要闡述調(diào)解過(guò)程。即自己在這個(gè)過(guò)程中如何運(yùn)用這個(gè)調(diào)解模式，使用了什么調(diào)解技巧；患者方和醫(yī)院方在這個(gè)過(guò)程中有什么變化，重構(gòu)表述及識(shí)別真正的利益和需求后，患者方情緒是否緩和，最后將協(xié)商一致的內(nèi)容形成一份協(xié)議書(shū)。（2）如果未能達(dá)成協(xié)議，那么是因?yàn)楹畏N原因未能達(dá)成協(xié)議；患者方和醫(yī)院方是否有過(guò)分或不合理的要求，是否是調(diào)解模式的某些步驟有所缺失；以書(shū)面形式闡述調(diào)解過(guò)程。

（三）調(diào)解模式模擬應(yīng)用情況

在課堂上，學(xué)生各自進(jìn)入自己扮演的角色，醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)真閱讀任務(wù)書(shū)和培訓(xùn)要求，按照調(diào)解模式的4個(gè)步驟進(jìn)行模擬調(diào)解，具體表現(xiàn)的結(jié)果如下。

1.傾聽(tīng)以獲得理解（Listening for understanding）。部分小組中的醫(yī)護(hù)人員和調(diào)解員傾聽(tīng)后，發(fā)現(xiàn)患者方表述的感受是不知道怎么會(huì)成為被觀摩的對(duì)象，會(huì)成為教學(xué)工具。而且實(shí)習(xí)醫(yī)生當(dāng)中有男性有女性，心理上感到被羞恥?；颊吡帜匙穯?wèn)為什么沒(méi)有提前告知？為什么不需要簽協(xié)議書(shū)？同時(shí)，發(fā)現(xiàn)林某也表示理解實(shí)習(xí)醫(yī)生也有學(xué)習(xí)的需求。在“傾聽(tīng)以獲得理解”這個(gè)步驟中，醫(yī)護(hù)人員和調(diào)解人員做到不打斷、不評(píng)價(jià)、不立刻問(wèn)問(wèn)題，且不提出建議，主要是傾聽(tīng)林某的訴求，并給予充分理解。部分小組中的醫(yī)院方和患者在這個(gè)環(huán)節(jié)上未能較好地處理，情緒比較激動(dòng)，在談?wù)摋l件時(shí)依然各執(zhí)一詞。醫(yī)院方堅(jiān)持手術(shù)遵守了所有的規(guī)范。患者認(rèn)為醫(yī)院不尊重女性，侵犯自己的隱私權(quán)，告知流程不符合規(guī)范。調(diào)解員的溝通技巧不佳，導(dǎo)致醫(yī)院和患者無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，調(diào)解失敗。

2.重構(gòu)（Reframing）。部分醫(yī)護(hù)人員和調(diào)解員從與患者交流的過(guò)程中，基本做到去掉患者情緒化的話語(yǔ)，摒棄患者表達(dá)的情緒，從中找到患者訴求的實(shí)質(zhì)：（1）患者擔(dān)憂自己的照片被散播；（2）事前沒(méi)有被告知，認(rèn)為沒(méi)有得到尊重；（3）需要合理的賠償。此時(shí)患者真正的需要和訴求浮現(xiàn)了，這是解決問(wèn)題的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上才有可能有針對(duì)地回應(yīng)并解決糾紛。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)院的教學(xué)需求持肯定和理解的態(tài)度，這是雙方訴求的一個(gè)共同點(diǎn)。如此即可把該共同點(diǎn)轉(zhuǎn)換為“尋找避免傷害患者又能讓實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)到知識(shí)的平衡點(diǎn)”的問(wèn)題，把問(wèn)題的尖銳性降低，為進(jìn)一步解決問(wèn)題找到了出路。

3.提升問(wèn)題的定義（Elevating the definition of the problem）。提升問(wèn)題的定義需要運(yùn)用溝通技巧進(jìn)行充分的溝通，去除不良情緒，讓矛盾弱化，其目的是使雙方都能安靜下來(lái)，最好能讓雙方換位思考。這樣可以先避開(kāi)尖銳的問(wèn)題，在大的方向上找到可以接受的地方，求得共識(shí)。在重構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步歸納問(wèn)題。從患者的角度看：（1）為了治療疾病；（2）事前沒(méi)有被告知，精神受到傷害；（3）理解實(shí)習(xí)醫(yī)生是為了學(xué)習(xí)而參與進(jìn)來(lái)（這隱含“總得有患者允許實(shí)習(xí)醫(yī)生參與進(jìn)來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)，才能培養(yǎng)更多的醫(yī)務(wù)人員，也才能方便患者看病，這樣的患者為醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)”的一種可接受的意識(shí)）；（4）要求刪照片、道歉和賠償。從醫(yī)院的角度來(lái)看：（1）為了教學(xué)；（2）告知流程不完善；（3）醫(yī)院不希望事態(tài)擴(kuò)大而影響醫(yī)療秩序，使更多人無(wú)法接受良好的醫(yī)療服務(wù)；（4）醫(yī)院向患者道歉，并補(bǔ)償，醫(yī)院的聲譽(yù)也沒(méi)有受到損害，也可以繼續(xù)為實(shí)習(xí)醫(yī)生提供學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)；（5）醫(yī)院要優(yōu)化告知流程，履行告知義務(wù)。從這些問(wèn)題中，找到解決問(wèn)題的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)是治療和教學(xué)，問(wèn)題的起因是告知流程不完善，最大的公約數(shù)是刪照片、道歉和賠償。雙方對(duì)協(xié)調(diào)的最壞預(yù)期是訴訟，但訴訟將會(huì)花費(fèi)患者和醫(yī)院大量的時(shí)間和精力，且不一定得到雙方都滿意的結(jié)果。

從解決最簡(jiǎn)單的問(wèn)題開(kāi)始，表達(dá)誠(chéng)意。醫(yī)務(wù)人員和調(diào)解員回應(yīng)：（1）請(qǐng)您放心，我們醫(yī)院有嚴(yán)格的規(guī)定，患者的照片都不能對(duì)外傳播，目前也沒(méi)有人違反紀(jì)律對(duì)外傳播照片，我們馬上要求所有醫(yī)生刪照片。（2）本院的告知流程不是非常規(guī)范，很抱歉，我們以后改正。這些表述有助于緩和沖突、推進(jìn)調(diào)解進(jìn)程。

4.制定明確的調(diào)解協(xié)議書(shū)（Making clear agreements）。這是落實(shí)協(xié)調(diào)意見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性階段，達(dá)成調(diào)解協(xié)議的小組，大都能把調(diào)解協(xié)議寫(xiě)清楚，能做到細(xì)致、清晰、可操作。

這個(gè)環(huán)節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是賠償?shù)臄?shù)額及支付方式，應(yīng)當(dāng)審慎處理，若尺度失當(dāng)則可能功虧一簣。協(xié)調(diào)人要具備比較好的談判能力，說(shuō)話得體、有理有節(jié)有據(jù)。既需要有事實(shí)的分析，又要有適度的情感渲染，找到一個(gè)雙方可以接受的利益平衡點(diǎn)。但需要注意的是，不能以談得最低賠償金為最優(yōu)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，而是以合理為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，充分兼顧各方的利益。

大部分小組的醫(yī)院方和患者方達(dá)成協(xié)議，賠償金額從3萬(wàn)至8元不等，大部分醫(yī)院愿意賠禮道歉，要求醫(yī)務(wù)人員把手機(jī)里有關(guān)病患的照片刪去，要求患者不再實(shí)施影響醫(yī)療秩序和醫(yī)院聲譽(yù)的行為，以調(diào)解協(xié)議作為糾紛處理的依據(jù)，不再起訴醫(yī)院。

少部分小組則無(wú)法達(dá)成調(diào)解協(xié)議，原因多種多樣。比如患者要價(jià)過(guò)高，免除一半醫(yī)療費(fèi)后，依然要求10萬(wàn)元的賠償，醫(yī)院無(wú)法接受；比如患者方揪住侵犯隱私一事不放，認(rèn)為自己就是不應(yīng)成為教學(xué)工具，自己不被尊重，情緒較為激動(dòng)，聲音高亢，爭(zhēng)吵激烈，調(diào)解員難以調(diào)和；比如醫(yī)院一毛不拔，完全不愿意承擔(dān)責(zé)任，堅(jiān)持認(rèn)為實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)真實(shí)病例是重要且正當(dāng)?shù)慕虒W(xué)需求，導(dǎo)致最后調(diào)解失敗。

（四）學(xué)生的反饋及教學(xué)反思

學(xué)生認(rèn)為，通過(guò)這樣一個(gè)模擬案例，對(duì)醫(yī)患溝通和解決醫(yī)療糾紛有了新的認(rèn)識(shí)，也更了解對(duì)方的立場(chǎng)和難處。同時(shí)知道，當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)第一個(gè)要解決的問(wèn)題是安撫患者，平復(fù)情緒；將精力放在解決患者核心需求上，而非陷入無(wú)謂爭(zhēng)執(zhí)的泥潭，將對(duì)立進(jìn)一步擴(kuò)大；知道如何配合調(diào)解員，促成協(xié)議訂立。

有部分小組的調(diào)解員的溝通技巧欠佳，全程更多是醫(yī)院方和患者方在溝通。雙方都出現(xiàn)不良的情緒，話語(yǔ)過(guò)激，提出的條件超出對(duì)方的預(yù)期，超出“合理”的范圍。因此導(dǎo)致局面僵持，最終調(diào)解失敗。在進(jìn)行模擬調(diào)解時(shí)，需要特別注意的是要選擇好的調(diào)解員，要讓那些比較善于溝通的學(xué)生來(lái)當(dāng)調(diào)解員，這樣才能把控全局、示范引領(lǐng)。教師要提前做好溝通技巧的培訓(xùn)，以保證調(diào)解訓(xùn)練有效，讓更多的學(xué)生掌握協(xié)調(diào)的技巧，學(xué)會(huì)得體講話，換位思考，學(xué)會(huì)合理地分析事實(shí)，從事實(shí)中找到平衡點(diǎn)。

目前，我國(guó)醫(yī)療界、司法界對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解的模式、技巧、方法的研究與實(shí)務(wù)手段仍顯不足，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)調(diào)解技巧、方法的培訓(xùn)也有待加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛處理仍普遍耗時(shí)耗力。因此，應(yīng)在源頭上從醫(yī)學(xué)生抓起，在醫(yī)事法學(xué)課程課堂上借鑒外國(guó)成熟的方法，使醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解基本理念有一個(gè)基本的認(rèn)知，并逐步培養(yǎng)協(xié)調(diào)和解決糾紛的實(shí)務(wù)能力，為其今后在工作崗位上能更高效地進(jìn)行實(shí)質(zhì)性預(yù)防、化解醫(yī)療糾紛奠定基礎(chǔ)。

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注：本文第2022年廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項(xiàng)目“‘新醫(yī)科+新文科’背景下健康服務(wù)與管理專業(yè)課程建設(shè)的研究與實(shí)踐”（2022JBG229）、2020年引進(jìn)博士科研啟動(dòng)基金“健康中國(guó)視域下我國(guó)臨終關(guān)懷的法律規(guī)制研究”（2020BS001）的研究成果。

作者簡(jiǎn)介：梁臻熠（1992— ），廣西南寧人，博士，講師，研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生政策；葉亦心（1991— ），湖南瀏陽(yáng)人，博士，講師，研究方向?yàn)轭A(yù)防醫(yī)學(xué)及環(huán)境與健康。