臨床藥師與婦科醫師合作進行更年期患者門診管理的藥學實踐

金楊紅，崔曉飛，王淑貞，李東*，許利敏（.濮陽市油田總醫院藥學部，河南 濮陽 45700；.濮陽市油田總醫院婦科，河南 濮陽 45700）

目前，藥學門診已成為醫院藥學發展的重要方向，可以為患者提供更好的藥學服務，有助于提高藥物治療的準確性[1]。醫藥聯合門診是藥學門診的模式之一，更強調與醫師的合作與配合，利于優化患者的治療方案[2]。

更年期是指女性絕經及其前后的一段時間，包括絕經過渡期和絕經后期[3]，需要對該階段女性進行全面生活方式指導和健康管理，并指導適宜人群開展絕經激素治療（menopause hormone therapy，MHT）[4]。絕經的本質是卵巢功能衰竭，卵巢功能衰竭導致的雌激素水平下降使絕經后女性全身各系統、器官加速衰老。在這個生理階段，女性常常出現骨質疏松、高血壓、糖尿病、血脂紊亂等多種疾病的困擾[3]，時常就診于多個不同科室，應用多種藥物，心理上承受很大壓力，非常需要專業的藥物應用指導。

本文就本院臨床藥師與婦科醫師合作進行更年期患者用藥管理的工作模式進行總結，探討臨床藥師在更年期患者用藥管理中的作用，以期為患者提供更優質的藥學服務。

1 更年期醫藥聯合門診工作模式構建

1.1 服務對象

就診于更年期門診的所有圍絕經期及絕經后有更年期綜合征表現的患者。尤其關注合并心血管疾病、糖尿病、血脂異常和骨質疏松的患者。

1.2 硬件設施和具備條件

婦科更年期門診診室和宣教室；診室具備門診醫師工作病歷系統和合理用藥信息支持系統；絕經相關癥狀的診療流程、圍絕經期女性Kupperman 量表；宣教室配備示教電子屏、更年期保健科普知識手冊等。

1.3 團隊構成

由1 名婦科主任醫師和1 名內分泌臨床藥師組成。

1.4 藥物治療管理工作流程

首先，由醫師問診，患者回答，藥師根據問診內容記錄患者基本信息；然后，在醫師制訂患者個體化治療方案后，對患者進行藥學服務，流程圖見圖1。藥學服務內容主要是：① 填寫“藥物治療指導記錄表”，補充患者個人信息（包括患者姓名、年齡、身高、體重、文化程度、聯系方式、既往病史、用藥史等）和目前藥物治療方案；②用藥指導和用藥宣教；③ 患者用藥咨詢問題解答；④ 患者生活方式指導；⑤ 引導患者掃描“秋日思語”微信公眾號和本院更年期微信患者群，關注更年期科普知識。最后，藥師整理患者信息并歸檔保存，患者進行藥學服務滿意度評價。

圖1 藥物治療管理流程圖Fig 1 Flow chart of medication therapy management

2 藥物治療管理結果與分析

2.1 基本信息

自2021年2月至2022年2月共接診女性更年期患者327人，416人次，年齡（48.0±7.9）歲。對接診并建檔的327 例患者數據進行統計分析，數據輸入和統計軟件為EXCEL 2021。

2.2 合并疾病情況

統計發現，更年期患者人群中約36.4%的患者合并陰道炎、骨量減少、高血壓、血脂紊亂、糖尿病等疾病（見表1）。更年期合并疾病與更年期女性雌激素水平下降相關，雌激素對女性的生殖和泌尿系統、心血管、骨骼、神經系統等都有諸多的益處。由于雌激素的缺乏，更年期癥狀逐漸出現，嚴重影響女性的身心健康和生活質量，需要專業醫師和藥師的指導。

表1 更年期合并疾病Tab 1 Combined diseases of menopausal patients

2.3 用藥情況

2.3.1 MHT 藥物使用情況 327 例患者中，使用MHT 方案治療的患者245 例，未使用MHT 方案治療的患者對其進行健康生活方式指導。我院MHT 藥物選擇合理，符合指南推薦使用天然的或接近天然的孕激素。藥師需要掌握性激素藥物的用法用量、禁忌證、用藥注意事項等（見表2）。

表2 絕經激素治療藥物使用情況Tab 2 Use of menopausal hormone therapy drugs

2.3.2 常用藥物種類 更年期患者癥狀頗多，常常同時使用多種藥物，根據“用藥治療記錄表”統計常用藥物，結果見表3。

表3 更年期患者常用藥物種類Tab 3 Types of common drugs in menopausal patients

更年期患者常用藥物構成與合并疾病相關。陰道炎和泌尿系感染用藥多涉及抗菌藥物的合理使用。降壓藥、降糖藥和降脂藥的使用，要結合患者的臨床癥狀，在健康生活方式的基礎上，進行用藥指導和用藥宣教。同時，正確的補鈣方式和抗骨質疏松藥物治療也是藥師藥學服務工作的重點。

2.4 藥物治療相關問題

對這327 例患者存在的藥物治療相關問題進行總結分析，結果見表4。結果發現平均每位患者存在1.43 個藥物治療相關問題，排名前3 位的問題依次是用藥依從性差（40.13%）、藥物治療不當和無效的藥物（31.12%）、藥物治療不足（16.74%）。用藥依從性差是更年期患者普遍存在的問題；藥物治療不當和無效的藥物主要體現在自行購買中藥或保健品進行治療等；藥物治療不足主要體現在不能長期堅持絕經激素治療，降壓藥、降糖藥未規律服用。這些問題均反映出藥師用藥宣教及正確用藥指導的必要性，這也是藥師藥學服務的重點內容。

表4 藥物治療相關問題分析匯總[n(%)]Tab 4 Summary of medication-related problems [n(%)]

2.5 藥學服務內容

327 例更年期患者均接受臨床藥師個體化的用藥指導，對藥學服務滿意度為100%。具體藥學服務內容詳見表5。

表5 具體藥學服務內容總結及舉例Tab 5 Summary and examples of specific pharmaceutical care contents

更年期患者對性激素治療缺乏正確的認識，不清楚藥物正確的用法用量，同時要考慮用藥禁忌，因此，性激素治療知識宣教和用藥指導是藥學服務工作的重點，有利于提高患者用藥依從性。其次，由于更年期患者合并用藥種類較多，藥師根據合并用藥進行藥物重整，使患者臨床獲益最大化。最后，更年期癥狀的改善是需要綜合管理的，健康的生活方式是基礎，因此健康生活方式指導也是藥學服務工作的一部分，有利于增強患者治療的信心。

3 經驗總結與思考

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是藥師為患者提供全流程的藥物治療管理服務，以幫助患者建立用藥記錄、糾正用藥差錯、調整治療藥物而最大程度地實現合理用藥[7]。

MTM 藥學管理模式在國內外備受關注，是美國目前最主要的藥學服務模式[8-9]。國內醫院經MTM 模式干預后，慢性病患者的用藥管理水平均顯著升高[5]。在醫藥聯合門診，藥師通過MTM 模式，能提升患者用藥的合理性、安全性和有效性[10]。

筆者在更年期醫藥聯合門診，借鑒MTM 模式，結合自身專業知識為更年期患者提供用藥治療指導，同時總結經驗和思考現狀。

3.1 醫藥聯合門診開設的必要性

目前我國還沒有臨床藥學服務的標準化模式，如何發揮藥師的專業能力，保障患者用藥安全，門診藥學服務是藥學服務轉型的切入點[10]。藥師加入醫療團隊，可以協作對藥物的安全、有效、經濟使用進行專業指導。

3.2 更年期門診藥學服務的必要性

隨著人類壽命的延長，更年期已成為女性生命周期中一個重要階段，其健康管理工作也越來越受到重視。藥師參與不僅可緩解醫師工作壓力，同時可對患者用藥進行專業、細致的指導。目前已有多種形式的面向更年期女性的藥學服務開展[10]，如代表性的北京大學第一醫院更年期聯合門診，是一種團隊協作模式，由醫師、藥師、營養師和護士組成，共同為更年期女性提供系統和個體化診療服務，并實現了藥學服務收費[11-12]。這體現了更年期患者群體對門診藥學服務的需求。同時，實現藥學服務收費也是藥師工作的目標和方向，是藥師自我價值的體現。

3.3 開展過程中遇到的問題及解決措施

3.3.1 服務時長問題 從表4藥物治療相關問題分析可以看出，更年期患者健康管理指導和性激素知識宣教非常重要，但是門診的時間畢竟有限。因此，我們建立了患者微信群，給予患者解疑答惑。并且，醫師和藥師會舉辦更年期知識和用藥知識宣講活動，為廣大更年期患者提供幫助。

3.3.2 全程監護問題 由于更年期激素替代治療需要精細權衡利弊，定期監測生化、婦科檢查、乳腺檢查等，因此需要全過程監測管理。但是更年期患者對自身疾病和治療存在很多盲區和誤區[11]，需要臨床藥師建立檔案，對重點患者進行長期追蹤管理。

3.4 更年期患者MTM 效果

更年期患者合并疾病比較多樣[13]，臨床藥師不僅要關注患者絕經激素治療用藥，同時要幫助患者重整合并用藥，進行用藥指導、相互作用的審核和安全性監測。如何正確服用藥物是患者迫切的用藥指導需求，與文獻報道一致[14]。本文收集到的ADR 信息，均是藥師主動詢問得知，而患者本身尚未識別。因此，藥師不僅需要告知患者可能出現的常見ADR，而且需要幫助醫師和患者提高對ADR 的敏感程度和上報意識。研究也表明，醫藥聯合門診，藥師的參與有利于及時發現ADR，幫助患者重新評估和優化用藥治療方案，使患者臨床獲益最大化[15]。結果顯示，患者對更年期基本認知、激素治療、藥師的認知均有提高。

3.5 未來發展和努力方向

臨床藥師在醫藥聯合門診可以直面患者提供藥學服務，深入參與患者的MTM，并有利于實現專病藥學門診的開設和藥學服務收費。但目前，患者對臨床藥師工作認知度還有待提高，臨床藥師對患者用藥有效性、安全性和依從性的評估仍需要長期追蹤和關注。