基于RIGHT膀胱癌臨床實踐指南報告質量研究

張愛玲，羅旭飛，李朵璐，時程程，李納，陳耀龍，3，周玉冰*（.鄭州大學第一附屬醫院藥學部，鄭州 45005；.蘭州大學公共衛生學院，蘭州 730000；3.蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心，蘭州 730000）

膀胱癌是常見的癌癥。據2020年全球癌癥統計結果顯示，每年膀胱癌新增病例約57.3 萬人，死亡約21.3 萬人[1]，男性的發病率和死亡率均高于女性[1]。然而，一項薈萃分析顯示女性患者病情更嚴重且存活率更低[2]。大量研究表明，煙草、化學試劑的職業暴露、放射治療、飲食、膀胱血吸蟲病、慢性尿路感染、性別和遺傳可能是膀胱癌的危險因素[2-7]。此外，膀胱癌好發于老年人[1]，隨著老齡化的加劇，膀胱癌可能成為嚴重影響人類壽命的疾病之一[8]。因此，制訂高質量的膀胱癌臨床實踐指南是世界各國應對該問題的最佳選擇之一。

眾所周知，標準化的指南可幫助醫師更快、更準確地掌握疾病，并根據指南做出全面客觀的決策。盡管一些國家制訂了膀胱癌臨床實踐指南，但這些指南的質量參差不齊，仍需要對指南的質量進行評價。目前僅有兩種關于指南評價的工具，分別是AGREEⅡ（the Appraisal of guidelines for Research and Evaluation）[9]和RIGHT（the reporting items for practice guidelines in Healthcare）[10]，現已有采用AGREEⅡ工具評價膀胱癌臨床實踐指南的報道[11]。但是，目前尚無采用RIGHT 清單對膀胱癌臨床實踐指南的質量進行評價的研究。本研究采用RIGHT 工具評估膀胱癌的臨床實踐指南報告質量，以期為臨床醫師的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網和萬方數據庫；指南相關網站如醫脈通、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE）、蘇格蘭學會聯合指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）；同時手動檢索百度、谷歌學術搜索引擎；檢索時限均從建庫至2021年10月27日。檢索詞為“Bladder cancer” “Clinical practice guideline”及其相應的不同表達方式；同時結合自由詞和各數據庫的主題詞，運用邏輯符、通配符和范圍運算符等制訂檢索策略。

1.2 納入與排除標準

納入標準：① 國內外公開發表的有關膀胱癌的臨床指南（最新版本）；② 關于膀胱癌的推薦意見的指南信息相對完整，包括名稱、目錄、推薦意見、證據級別等詳細信息；③ 指南存在多個版本時選擇最新版本；④ 語種限定為中文或英文。

排除標準：① 信件、個案、綜述、會議摘要、社論、簡短調查、臨床試驗、機制研究；② 膀胱癌的專家共識或臨床規范；③ 膀胱癌指南摘要或解讀；④ 有更新版的舊版指南；⑤ 無法獲得全文的指南。

1.3 文獻篩選與資料提取

按照RIGHT 清單設計資料提取表，由兩名研究者獨立完成文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇到分歧，交由第三名研究者裁決。提取內容包括指南名稱、發布機構、發布年份、更新年份、指南類型、目標人群等。

1.4 指南的質量評價

RIGHT 清單涉及7 大領域的35 個條目，分別為指南的基本信息（條目1～4）、背景（條目5～9b）、證據（條目10a～12）、推薦意見（條目13a～15）、評審和質量保證（條目16～17）、資金資助與利益沖突聲明和管理（條目18a～19b）、其他方面（條目20～22）。以“報告”和“未報告”對每個條目進行評價，“報告”指該條目的相關信息部分或完整呈現；“未報告”指該條目的相關信息完全缺失。對于RIGHT 報告率，并以60% 作為報告率的合格閾值[12]。在指南評價前對兩位研究者進行RIGHT 清單的培訓，并完成兩輪預試驗，以確保研究人員對每個條目的理解基本一致。兩名研究者分別對納入的指南進行評價，對于出現分歧的問題可通過協商解決，否則由第三名研究者裁決。

1.5 統計學方法

采用Microsoft Excel 2016 版軟件對資料進行匯總整理，計算納入指南的RIGHT 清單涉及7大領域的35 個條目的百分比，用圖表表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本文最終檢索到2942 篇文獻。去除重復性文獻后剩余2074 篇，通過篩選最終納入17 部指南[13-29]，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart of study selection

2.2 納入指南基本特征

膀胱癌臨床實踐指南特征見表1，在發表年份方面，2018—2021年間發表較多；其中有 1 部指南發表于2014年、1 部指南發表于2015年、1部指南發表于2016年、3 部指南發表于2018年、2 部指南發表于2019年、3 部指南于2020年、6部指南發表于2021年。在發表機構方面，大多數指南由學會或協會發表（n＝15），剩余2 篇指南由政府機構發布。在發表國家方面，美國（n＝4）、歐洲（n＝4）和中國（n＝3）發表較多。關于指南資金資助方面，6 部指南接受政府或社會資助，9 部指南未報告是否接受資助，2 部指南未接受資助。在指南更新方面，9 部指南為原版，8 部指南有更新版。

表1 納入指南基本信息特征Tab 1 Characteristics of the included clinical practice guidelines

2.3 膀胱癌臨床實踐指南報告質量總體情況

采用RIGHT 報告清單對17 部膀胱癌臨床實踐指南進行評價，其平均報告率顯示7 個領域中5 個領域的報告率大于50%（見圖2），其中領域一（基本信息）為56.9%，領域二（背景）為57.4%，領域三（證據）為54.1%，領域四（推薦意見）為58.8%，領域六（資助與利益沖突聲明和管理）為51.5%；而領域五（評審和質量保證）和領域七（其他方面）分別為17.6%和 41.2%。17 部膀胱癌實踐指南的35 個清單條目的報告率介于17.1%～82.9%，平均報告率為52.8%（見表2）。其中7 部膀胱癌指南的報告率低于50%，4 部指南為50%～60%，2 部為60%～70%，3 部為70%～80%，僅1 部指南高于80%（見圖3）。此外，僅1 部指南對條目17（條目內容：應描述指南是否經過了質量控制程序，如果是，則描述其過程）進行了報告。

圖2 納入指南RIGHT 清單中七大領域的報告率Fig 2 Reporting rates of the seven RIGHT checklist domains in the included clinical practice guidelines

圖3 各個指南總報告率分布圖（%）Fig 3 Number of guidelines by overall reporting rates（%）

表2 膀胱癌臨床實踐指南報告質量評價結果Tab 2 Reporting quality evaluation of clinical practice guidelines for bladder cancer

續表2

3 討論

本文采用RIGHT 報告清單評價17 部膀胱癌臨床實踐指南的報告質量，結果顯示指南的報告率介于17.1%～82.9%，平均報告率為52.8%；整體來看，領域一、二、四的報告率較高，領域五和七的報告率較低；此外，3、8b、14c、17 和21 條目的報告率非常低；由此可以看出指南的報告質量存在較大差異。我們發現美國泌尿外科學會/美國放射治療及腫瘤學會/泌尿科腫瘤學會的指南[14]和美國泌尿外科協會/泌尿外科腫瘤學會[26]的指南總報告率較高并且指南推薦意見的報告質量較高，可以作為臨床醫師和膀胱癌患者的參考依據。已發表采用AGREEⅡ工具對膀胱癌指南評價結果指出指南中方法學質量具有非常大的異質性[11]；AGREEⅡ納入的16 部指南中，僅5 部被作為強推薦，分別為美國國家綜合癌癥網絡指南、英國國家衛生和臨床優化研究所指南、美國泌尿外科學會以及歐洲泌尿外科學會的兩部指南。此外，有研究采用AGREEⅡ工具對非肌層浸潤性膀胱癌臨床實踐指南進行評價[36]，結果發現英國國家衛生和臨床優化研究所指南，美國泌尿外科協會指南，歐洲泌尿外科協會的臨床指南的得分較高。以上的研究結果之間存在部分分歧，主要是體現在評價結果不同，最終的推薦意見也不一致，可能是因為AGREEⅡ工具是對指南方法學質量進行評價，對指南的證據質量和推薦內容的可靠性評價存在不足[37]；而 RIGHT 清單是對臨床實踐指南的報告質量進行評價。因此，對膀胱癌臨床實踐指南進行RIGHT 評價非常有必要。本文通過對17 部指南的報告質量進行評價，得出幾條關于膀胱癌臨床指南的建議：

第一，合格的指南制訂團隊應包括多個學科如臨床專家、患者、方法學家、流行病學專家等[30]；建議不同背景的團隊成員參與指南的制訂，減少指南的片面性。

第二，目前大多指南由各學會和領域的專家參與制訂，較少考慮患者意愿，符合專家觀點的指南不一定適用于患者[31-32]。建議向公眾廣泛招募患者參與指南制訂，并鼓勵患者為指南的制訂作出積極貢獻。因此，今后在制訂指南時應充分認識到多學科成員對指南制訂的重要性，在形成建議時應考慮不同的價值觀和偏好。

第三，利益沖突報告不完整會直接降低指南的質量、可信度和權威性，也是指南制訂過程中最常見的偏倚來源[33-34]。能夠得到財務支持且有效報告利益沖突聲明是指南制訂過程中的難題。因此，為了便于評估指南的質量，建議在全球范圍內使用統一的規則報告利益沖突，例如每個參與者的利益關系以及是否存在外部贊助支持，以提高指南的透明度。

第四，外部審查是指在正式發布指南全文之前，由專家或開發團隊之外的其他利益相關者對指南及其建議進行的預發布審查。我們建議審查小組應評估指南方法、指南推薦和指南相關因素，質疑指南制訂團隊，并在每條推薦意見公開發布前對其提出質疑[35]，以提高指南的整體可信度。

當然，本研究也存在一定的局限性。首先，本文僅檢索了英文和中文的膀胱癌指南，可能會導致部分以其他語種發表的指南被漏掉，導致評價的偏倚。其次，在評價指南之前，制訂并測試了一系列全面的膀胱癌檢索標準，仍然可能存在部分指南漏檢。再者，RIGHT 清單目前僅用于規范指南的撰寫，對已發表指南的評價的研究尚少，仍然需要進一步的推廣。

4 結論

本研究采用 RIGHT 清單對膀胱癌臨床實踐指南進行報告質量評價，發現大部分指南的質量仍然需要提高和規范。建議指南制訂者掌握指南的報告規范和評價工具，比如AGREEⅡ工具和RIGHT 報告規范，以減少指南報告的偏差。因此，加強指南的規范性報告，可提高指南的報告質量，進而更好地服務臨床疾病的診斷和治療。