不完全性胰腺分裂致慢性胰腺炎1例報告

董美麗，張瑞華，李騰飛，王 陽，溫曉玉

吉林大學第一醫院 肝膽胰內科，長春 130021

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一種慢性進行性炎癥，胰腺實質被纖維結締組織取代，最終出現內、外分泌功能不全[1]。目前最常用TIGAR-O系統對CP進行病因分類，其中，引流不暢的胰腺分裂(pancreas divisum，PD)被認為是CP的危險因素[2]。PD是胰腺在發育時，因其背腹側胰管融合異常而形成的解剖異常，報告發病率為4%～14%。95%的患者不會出現任何癥狀或體征，但當其與膽結石病、暴飲暴食、飲酒、高甘油三酯血癥以及遺傳學等危險因素共同作用時，發生急性復發性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis，ARP)、CP和慢性腹痛的概率增大。現將本院收治的1例不完全性胰腺分裂(incomplete pancreas divisum，IPD)致CP報告如下。

1 病例資料

患者男性，33歲，主因“間斷上腹痛18年，再發伴惡心、嘔吐3 d”于2021年12月5日入本院。患者18年前首次因無明顯誘因出現上腹疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹就診于當地醫院，考慮為“胰腺炎”，給予對癥治療后好轉。此后約1年發作1次，誘因不明，就診于北京、當地等多家醫院，均按“胰腺炎”對癥治療后好轉，但病因不祥。2年前因上腹痛就診于本院門診，考慮“胰腺炎”，給予對癥治療好轉。3 d前患者再次上腹隱痛，伴惡心、嘔吐，為求進一步系統診治入本院肝膽胰內科?；颊咂鸩∏盁o暴飲暴食及大量飲酒。病程中無畏寒發熱、無咳嗽咳痰、無脂肪瀉等不適。否認服藥史，否認膽結石、糖尿病等病史。否認手術外傷史及煙酒史，無遺傳性胰腺炎家族史。查體：體溫36.5 ℃，心率68次/min,呼吸18次/min，血壓125/84 mmHg。BMI 26.9 kg/m2。皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，左上腹壓痛陽性，無反跳痛和肌緊張，Murphy征陰性，余無異常。實驗室檢查：白細胞9.37×109/L，中性粒細胞絕對值7.26×109/L；血淀粉酶156.7 U/L，血清脂肪酶178.16 U/L，尿淀粉酶1042 U/L；CRP 17.77 mg/L；空腹血糖4.03 mmol/L；CA19-9 49.71 U/mL；血清鈣離子濃度2.30 mmol/L；甘油三酯2.61 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.32 mmol/L，余未見異常。入院診斷為“胰腺炎”，給予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、補液及對癥治療。因患者胰腺炎反復發作，原因不明，在排除常見的胰腺炎病因后反復閱讀腹部CT(圖1)，發現胰尾部有小鈣化影，考慮存在CP，病因不除外自身免疫或解剖異常等罕見因素，遂完善自身免疫性肝病IgG抗體、抗核抗體系列等免疫指標檢查，但均為陰性。后行磁共振胰膽管造影(MRCP)(圖2)示：脂肪肝；胰腺分離；胰尾部及周圍可疑炎性改變。結合患者的病史、臨床表現及輔助檢查，明確診斷為CP Ⅰ期(IPD)。后轉入肝膽外科行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(圖3)、小乳頭切開術(EST)和支架植入術，病情好轉后出院，隨訪至今，胰腺炎未復發。

注：肝內外膽管未見擴張，腔內未見異常密度影。胰腺實質密度稍減低，見點狀鈣化影，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙稍渾濁，見條片狀滲出影，胰尾部見結節狀鈣化影(箭頭)，大小約0.3 cm，胰管未見擴張。

注：胰尾部稍飽滿，邊界模糊。胰頭處可見兩個胰管(箭頭)，主胰管開口于十二指腸小乳頭，副胰管開口于大乳頭。

注：主副胰管顯影(箭頭)，主副胰管交匯處可見胰管明顯狹窄，狹窄遠端胰管擴張，最寬處0.5 cm。

2 討論

PD是因胚胎期胰腺背腹側胰管融合失敗，致使大部分胰液通過背側胰管經十二指腸副乳頭流出[3]。PD分為3類，Ⅰ型(典型PD)：背腹側導管完全不融合；Ⅱ型：腹側導管缺失，以背側胰管引流為主；Ⅲ型(IPD)：背腹側導管間存在交通[4]。本例患者主副胰管交匯，符合IPD。PD發病率為4%～14%[4]，而IPD在臨床中更少見，發生率僅為0.1%～0.9%。大多數患者無癥狀或體征，只有約5%患者表現為ARP、CP或慢性腹痛，其中腹痛是PD最常見的首發癥狀[5]。PD的胰腺炎致病性一直存在爭議，主流假說認為大量胰液流經微小的副乳頭孔時受阻，胰管高壓進而發生胰腺炎。這一假說得到了以下證據的支持：ARP或CP患者經小乳頭內窺鏡和EST解除胰管高壓后，臨床預后良好；與非手術對照組相比，行背側導管支架置入術的治療組患者胰腺炎復發率顯著減少，腹痛改善[6]。本例患者行EST和支架植入術后，效果良好，也支持了該假說。然而，PD中只有一小部分患胰腺炎，證明這些患者存在胰腺炎其他易感因素的可能。早期研究[7]表明，在PD背景下，絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal 1型(SPINK1)、陽離子胰蛋白酶原和囊性纖維化跨膜電導調節因子基因多態性與胰腺炎有關，其中SPINK1 rs17107315多態性的相關性最強?？赡艿慕忉屖荘D為胰腺疾病的病理基礎，而當PD與膽結石病、暴飲暴食、飲酒、高甘油三酯血癥和遺傳學等危險因素共同作用時，發生胰腺炎的風險加大[8]。本例患者考慮IPD致胰液流出受阻是胰腺炎反復發作的主要原因，而患者BMI 26.9 kg/m2，膽固醇和低密度脂蛋白水平高于正常范圍，因此高脂血癥可能也發揮了一定作用。

在臨床診治中，對于反復腹痛，尤其伴有內、外分泌功能不全者，要高度懷疑CP，超聲內鏡和MRI/MRCP有助于早期診斷，腹部CT等可用于晚期診斷[1，9]。尋找CP病因時，在排除常見病因后，要考慮解剖異常、免疫等罕見因素。PD是最常見的胰腺結構異常，因其癥狀無特異性，主要依靠影像學檢查進行診斷，常用的檢查有MRCP、ERCP、胰泌素增強的磁共振胰膽管成像(secretin-enhanced magnetic resonance cholangio-pancreatography，S-MRCP)等。一些PD診斷研究表明MRCP和ERCP結果之間存在良好的相關性，兩者均可作出明確診斷。但因MRCP是不需要造影劑的非侵入性檢查，能可視化評估胰膽管情況，具有風險小、可重復、可同時顯示胰腺和周圍結構形態變化等優勢，為診斷PD首選[10]。針對本例患者也首選了MRCP來判斷是否存在胰腺解剖異常，并得到了明確的結果和確定了分型。ERCP是診斷PD的金標準，但其是涉及輻射的侵入性檢查并有10%～15%的并發癥發生率，因此限用于診斷難以確定的病例及治療有癥狀的患者[11]。S-MRCP是一種新興檢查，通過添加促胰液素來增加導管容積和胰腺外分泌，同時改善先天性胰膽管畸形的可視化[4]。一項系統評價[4]指出，S-MRCP診斷PD的特異性和敏感性與ERCP無顯著差異。此外，若多探測器計算機斷層掃描顯示胰背管和圣托若里尼管之間連續連接，則也可診斷PD[9]。

無癥狀PD不需治療或評估，有癥狀者，先保守治療。治療性干預僅適用于急性胰腺炎反復發作或影像改變明顯者。ERCP加EST，加或不加支架是癥狀性PD的首選干預措施[10]。如果ERCP失敗且仍有癥狀，或CP和有局部并發癥，可考慮手術優化胰腺引流。最近發表的對1887例PD患者的薈萃分析[12]表明，外科治療在成功率、降低并發癥發生率和再干預率方面可能優于內鏡治療。本例患者胰腺炎反復發作，影像學改變明顯，告知其內鏡治療方案的相關風險和效益后，最終決定行ERCP加EST加支架植入術，術后病情明顯改善，至今未復發。

PD發病率低，是胰腺炎罕見病因，臨床醫生可能對其缺乏了解，因而容易漏診。本病例患者提示在臨床實踐中，對于反復腹痛者，如果明確診斷為胰腺炎而病因不明，則應考慮有癥狀的PD。同時，在診治過程中，應詳細追問病史，避免遺漏與疾病相關的重要信息，并沿著輔助檢查中發現的蛛絲馬跡，抽絲剝繭尋找致病因素，從而提高診斷的準確率，提供個體化治療，改善患者預后。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：董美麗負責課題設計，資料分析，撰寫論文；張瑞華、李騰飛參與收集及分析數據；王陽指導撰寫文章并修改論文；溫曉玉負責擬定寫作思路并最后定稿。