孤立腦干受累PRES合并皮質下梗死4 例報告及文獻回顧分析

賀忠延, 陳 靜，朱旭貞，任永富

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)是一種臨床影像綜合征,從急性到亞急性起病,其臨床表現主要包括頭痛、視覺異常、癲癇發作、意識及精神障礙等,特征影像表現為頂枕葉對稱性血管源性水腫,通常發生在高血壓危象、子癇前期/子癇、腎功能受損和免疫抑制治療中[1]。隨著對這一疾病認識的增加,臨床和放射學特征的范圍被認為比最初描述的要廣泛得多,血管源性水腫并不總是位于后部,病灶可以是不可逆的[2],尤其是一些不常見的影像學特征,如孤立的后顱窩(腦干和或小腦)受累、彌散受限和顱內出血。PRES僅孤立的累及幕下結構,沒有相關的典型頂枕葉病變,稱之為中央變異型PRES[3]、孤立腦干/幕下受累PRES[4]或高血壓腦干腦病[5],是罕見的,既往文獻報道,在所有PRES類型中不足4%[6]。孤立腦干受累PRES易被誤診,導致不必要的輔助檢查或治療,雖多數預后良好,但對于合并梗死和(或)出血往往預后不良。為進一步加強對本病的認識，回顧分析2018年6月-2021年11月我科收治的4例孤立腦干受累PRES合并皮質下梗死的臨床及影像特征，并進行相關文獻回顧，旨在為本病早期診斷和及時治療提供依據。

1 臨床資料

病例1：患者,男,41歲,因“言語不利16 h,伴左上肢麻木3 h”于2018年6月22日入院。患者昨晚10時出現言語不利,伴有口角流涎,入院當天中午出現右后枕部疼痛,伴有左上肢麻木。既往史：高血壓病史10余年,未服用藥物治療。家族史：高血壓。查體：血壓：220/150 mmHg,神清,輕度構音障礙,示齒口角向右側歪斜,雙側肢體肌力Ⅴ級,雙側巴氏征陰性,NIHSS評分2分。輔檢：生化：空腹血糖12.06 mmol/L,白蛋白46.3 g/L,肌酐66 μmol/L；糖化血紅蛋白：8.0%；尿液分析：蛋白質弱陽性,葡萄糖()。血常規、大便常規+隱血、凝血功能、腫瘤標記物、甲狀腺功能、血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素、醛固酮和腎素測定均無殊。心臟B超：二尖瓣、三尖瓣輕度反流；左室舒張功能減退。頭部CT：腦橋彌漫性低密度(見圖1A)。頭部MRI+DWI+SWI：腦橋血管源性水腫,左側額葉新近腦梗死,SWI可見腦干及左側丘腦腦微出血(見圖1A)。診斷：孤立腦干受累PRES伴皮質下梗死。治療：烏拉地爾靜脈微泵、硝苯地平緩釋片(30 mg qdpo)、洛汀新(10 mg qdpo)及納崔離(1.5 mg qdpo)聯合降壓治療,以及抗板、降脂、降糖等治療。復查頭部MRI：腦橋病變完全消失(見圖1B),臨床癥狀好轉。患者于2018年9月23因“神志不清1 h余”再次入院。查體：Bp 189/118 mmHg,深昏迷,格拉斯哥昏迷指數(GCS)E1VTM1總分2T,雙瞳孔不等大,左瞳散大,右瞳直徑約2.5 mm,雙側巴氏征陽性。頭部CT提示左側基底節區、腦干血腫(見圖1B)。后患者轉至外院,失訪。

病例2：患者，女,33歲,因“口干多飲多尿6 m,加重伴乏力半月”于2020年7月8日入住內分泌科。患者半年前出現口干多飲多尿,半月前出現四肢乏力,偶有頭暈、頭痛,夜尿3～4次/晚,至我院急診就診,測血糖30.62 mmol/L,血壓250/150 mmHg,收入內分泌。7月9日患者新增視物重影,右側肢體乏力,轉入我科。既往史：妊娠高血壓、糖尿病,未規律監測血糖、血壓,未規范診治；家族史：糖尿病。查體：血壓:166/107 mmHg,右眼內收受限,右側肢體肌力Ⅳ級,雙側巴氏征可疑陽性,NIHSS評分3分。輔檢：急診心酶+急診生化常規檢查：血糖30.62 mmol/L；尿液分析：蛋白質(),葡萄糖()；生化檢查：白蛋白31.5 g/L,空腹血糖9.86 mmol/L,肌酐74 μmol/L；糖化血紅蛋白：14.3%。血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素、醛固酮和腎素測定、兒茶酚胺、抗核抗體譜、凝血功能、腫瘤標記物及BNP均無殊。心臟B超：左室壁增厚；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；左室心肌松弛性減退。動態心電圖：竇性心律；偶發房早；持續性ST-T改變(全程可見,1通道ST段下斜型壓低0.1～0.3 mv伴T波倒置)。頭部MRI+DWI+SWI：腦干(延髓、腦橋及中腦)血管源性水腫,右側腦橋被蓋及右側基底節新近腦梗死(見圖1C)；雙側腦室旁腦梗死；SWI未見微出血。診斷：孤立腦干受累PRES伴皮質下梗死。治療：烏拉地爾靜脈微泵、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(150 mg qdpo)及絡活喜(5 mg qdpo)聯合降壓治療,以及降脂、脫水、降糖等對癥治療。患者眼肌麻痹及肢體乏力好轉。復查頭部MRI：腦干病變幾乎完全消失,新增右側側腦室后角旁及頂葉病灶新近腦梗死(見圖1D),患者無新增神經局灶體征。

病例3：患者,男,37歲,因“左側肢體無力23 h”于2021年6月16日入院。患者昨日15時出現左下肢無力,走路不穩,頭昏沉,17時左下肢無力加重,伴有左上肢乏力以及左側肢體麻木。既往史：無。查體：血壓:215/150 mmHg,四肢肌力5級,左下肢輕癱試驗陽性,左側下肢痛覺減退,左側膝反射、踝反射(),左側踝陣攣陽性,NIHSS評分1分。輔檢：尿液分析：蛋白質()；生化：白蛋白31.3 g/L,肌酐511 μmol/L。凝血功能全套、甲狀腺類、糖化血紅蛋白、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、腫瘤標記物均無殊。腎輸尿管膀胱超:慢性腎病。心超:左室偏大、左室壁增厚、心肌回聲偏低、運動幅度普遍減低,左室收縮及舒張功能減低。動態心電圖:竇性心律；房性早搏；持續性ST-T改變(全程可見1通道ST段持續性水平壓低0.1～0.2 mv伴T波倒置)。頭部MRI+DWI+SWI：腦橋血管源性水腫,右側內囊新近腦梗死(見圖1E)；SWI未見微出血。診斷：孤立腦干受累PRES伴皮質下梗死。治療：烏拉地爾靜脈微泵、硝苯地平控釋片(30 mg qdpo)聯合美托洛爾緩釋片(47.5 mg qdpo)降壓治療,以及抗板、降脂、改善側支循環等對癥治療。復查頭部MRI：腦橋病變較前大部分消失(見圖1F)。患者左側肢體麻木乏力癥狀均好轉。

病例4：患者,男,48歲,因“發現右側肢體無力、言語含糊6 h”于2021年11月14日入院。患者昨晚12時醒來發現右側肢體無力,被送至我院急診,血壓280/140 mmHg,頭部CT提示左側橋腦少許出血(見圖1G)；橋腦、兩側基底節區及左側側腦室旁斑片狀稍低密度灶。凌晨1時50分患者右側肢體無力、言語含糊癥狀明顯緩解,烏拉地爾降血壓、甘露醇降顱壓等對癥治療,凌晨4時患者血壓降至170/100 mmHg,患者右側肢體無力、言語含糊加重,右側肢體肌力粗測0級,伴惡心,急查頭部CT較前相仿,約持續20 min后患者右側肢體無力、言語含糊癥狀緩解。既往史：無。查體：血壓:198/117 mmHg,示齒時口角左歪,伸舌右偏,雙側肢體肌力5級,右側肢體輕癱試驗陽性,右側巴氏征陽性,NIHSS評分1分。輔檢：急診生化：肌酐84 μmol/L；尿液分析：蛋白質()；肝腎功：白蛋白37 g/L；血常規、凝血功能、血清肌鈣蛋白Ⅰ測定、甲狀腺、腫瘤標記物、糖化血紅蛋白均無殊。心超：左房增大、左室壁增厚、二尖瓣輕度反流；頭部血管成像(CTA)：兩側大腦后動脈局部狹窄。頭部MRI+DWI+SWI：腦橋血管源性水腫,左側內囊新近腦梗死,SWI可見腦干腦出血及右側丘腦腦微出血(見圖1G)。診斷：孤立腦干受累PRES伴皮質下梗死。治療：烏拉地爾靜脈微泵、硝苯地平控釋片(30 mg qdpo)聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪片(150 mg qdpo)降壓治療,以及降脂、脫水等對癥治療。入院當天11時30分右側肢體無力加重,NIHSS評分6分,11月16日肢體無力及言語不利較前進一步加重,NIHSS評分15分。后患者因經濟原因于11月16日出院,未復查頭部MRI,失訪。以上4例病例基本臨床特征匯總(見表1)。

2 討 論

PRES影像學特征以病變的可逆性和后部區域受累為主,然而該綜合征并不總是可逆的,而且它通常不局限于白質或腦后部區域。PRES引起的神經系統異常偶爾會是不可逆的和致命的,特別是在發生腦出血、腦積水和難治性癲癇持續狀態[7]。不典型的區域,如幕下(腦干、小腦)區域也可能受累。此外,不典型的影像學表現,如出血、細胞毒性水腫/梗死和異常強化也可能發生[8]。本文報告的4例PRES均孤立累及腦干,主要為腦橋受累,發病時均伴有明顯的血壓升高,結合心臟B超心室壁增厚提示多為慢性高血壓,既往血壓未控制或未知。除腦干血管源性水腫后,尚可見皮質下新近梗死,且梗死導致局灶性神經功能缺損,皮質下梗死多與血管源性水腫不在同一區域,此外,病例4血管源性水腫區域內尚可見腦出血。除病例4未復查影像,其余3例予以積極降壓治療后復查頭部MRI可見血管源性水腫部分或完全消失,病例2再發新近腦梗死,但無相關臨床癥狀,臨床癥狀均好轉。病例4同時伴有皮質下梗死和腦干出血,住院期間病情不斷進展,預后較差。為提高孤立腦干受累PRES及不典型影像識別能力,進行相關文獻回顧。

表1 患者病例資料概況

圖1 病例1 A：頭部CT腦橋彌漫性低密度；頭部MRI腦橋彌漫性病灶呈T2WI高信號,DWI呈等信號,符合血管源性水腫；左側額葉病灶呈DWI呈高信號,ADC低信號符合新近腦梗死；SWI腦干點狀低信號,符合腦微出血。B：16 d后復查頭部MRI腦橋血管源性水腫完全消失；第二次住院頭部CT提示左側基底節區高密度,符合腦出血。病例2 C：頭部MRI腦橋彌漫性病灶呈T2WI高信號,DWI呈等信號,符合血管源性水腫；右側腦橋被蓋及右側基底節點狀病灶呈DWI呈高信號,ADC低信號符合新近腦梗死。D：7 d后復查頭部MRI腦橋血管源性水腫幾乎完全消退；新增右側側腦室后角旁病灶呈DWI呈高信號,符合新近腦梗死。病例3 E：頭部MRI腦橋斑片狀病灶呈T2WI高信號,DWI呈等信號,符合血管源性水腫；右側內囊點狀病灶呈DWI呈高信號,ADC低信號,符合新近腦梗死。F：3 d后復查頭部MRI腦橋血管源性水腫較前大部分消退。病例4 G：頭部CT左側腦橋高密度灶,與腦出血相符；腦橋整體密度偏低。頭部MRI腦橋彌漫性病灶呈T2WI高信號,DWI呈等信號,符合血管源性水腫；左側內囊片狀病灶呈DWI呈高信號,ADC低信號符合新近腦梗死；SWI腦干多發點狀信號,考慮腦出血和腦微出血

2.1 病因和發病機制 PRES自1996年被首次描述以來[1],與其相關的危險因素不斷被報道,包括高血壓、子癇前期、腎功能衰竭、自身免疫性疾病、免疫抑制、惡性腫瘤、膿毒癥、移植和接受化療藥物[1,9],其他罕見的原因包括吉蘭-巴雷綜合征、靜脈注射免疫球蛋白治療和腫瘤溶解綜合征等[3],但最常見最主要的病因仍為高血壓[7]。PRES發病機制主要涉及兩種：其一是由于急性高血壓大腦自動調節的受損(平均動脈壓>150～160 mmHg時發生自動調節喪失)和血腦屏障的破壞,高灌注導致血管源性水腫；其二是由循環毒性介質、膿毒癥、自身免疫性疾病或子癇引起的內皮功能障礙導致血管源性水腫[10]。

交感神經介導的血管收縮可能對急性高血壓和灌注壓升高具有保護作用,由于前后循環交感神經支配的差異,后循環被認為更容易受到系統性高血壓引起的過度灌注壓的影響[11],這種差異性可以解釋PRES的后部優勢,但腦干的優先受累難于解釋。一種理論認為與交感神經分布較差的腦干相比,為頂枕葉提供豐富的側支代償的后交通動脈,其交感神經分布較密集可以使這些區域免于高灌注壓[12]。另一種理論認為非常嚴重的高血壓導致幕下血管源性水腫,而血壓較溫和的升高主要影響幕上白質[13]。在一項關于孤立性幕下PRES與經典PRES研究[13],發現孤立性幕下PRES在男性中更常見(70%),平均血壓為216/135 mmHg,有明顯的高血壓病史(46%)和腎功能損害(51%)。我們的病例報道中男性居多,發病時血壓均在215/140 mmHg以上,其中1例有腎功能損害。病因為始動或誘發因素,尤其是急劇升高的血壓,應想到導致的PRES可能。

2.2 臨床表現和影像特征 PRES的臨床體征和癥狀多為非特異性,通常表現為非常高的高血壓,腦病、癲癇、視覺障礙、頭痛,偶爾還可見局灶性神經功能缺損[14,15]。這些癥狀通常在幾個小時內迅速發展,在12～48 h內達到最嚴重的狀態,幾天內進展的并不常見,癥狀通常在1 w內消失,但在少數病例中可能持續更長時間[16]。同經典的PRES相似,孤立性幕下PRES大多數患者有頭痛和精神狀態改變,但孤立性幕下PRES患者的視力障礙(29.7 vs 66.7%)和癲癇發作(16.2 vs 73.3%)的發生率明顯低于典型PRES,更易發生梗阻性腦積水[14]。孤立腦干受累PRES盡管影像學上存在廣泛的病變,但腦干功能障礙的癥狀或體征很少,這是一種典型的“臨床放射學分離”[17]。本文報道的4例PRES,病例2因合并腦橋被蓋梗死致核間性眼肌麻痹,病例4因合并腦干出血可疑致偏側乏力(因同時合并內囊梗死),所有病例腦干彌漫性血管源性水腫均無明顯腦干受累癥狀及體征。

神經影像學對于及時識別這一潛在的可逆實體以及與其他疾病的鑒別診斷至關重要。雖然PRES可以通過CT識別,但CT的最初發現通常是正常或非特異性的,僅接受CT成像的患者可能會遺漏細微的或不典型的病變,MRI是診斷PRES的最佳影像手段[16]。頭部MRI主要在T2WI和Flair上識別影像學異常,表現為高信號,在識別小的皮質下和皮質病變時,Flair比T2WI更敏感。由于T2透過效應,在DWI上病變通常為等信號或稍高信號,ADC上為高信號,提示血管源性水腫[6]。PRES患者的腦水腫程度差異很大,從小的皮質、皮質下病灶到大的融合病變。病變通常位于除距狀回和枕葉旁正中之外的頂枕區域,根據其累及其它位置情況,主要有3種影像模式：枕頂葉模式、額上溝模式、全半球分水嶺模式,以及主要模式的部分或不對稱表現[9]。此外,可見孤立或伴隨累及腦室周圍白質、基底神經節、丘腦、腦干、小腦、脊髓等非典型部位。一項涉及24例孤立腦干受累的PRES研究提示,22例(92%)腦橋受累,7例(29%)中腦,3例(13%)延髓[4]。本文報道4例病例均累及腦橋,其中1例累及整個腦干涉及延髓、腦橋及中腦,均無幕上血管源性水腫。

PRES早期的DWI通常不顯示彌散受限,如果血壓仍然嚴重升高,可能會發生梗死伴或不伴實質內出血。DWI高信號病灶主要有兩種分布模式,第一種位于血管源性水腫病灶內,存在DWI高信號伴ADC降低、正常或升高多種模式[18],即使DWI高信號伴ADC降低提示缺血性梗死,也多無臨床癥狀[19]；第二種位于非血管源性水腫區以外的皮質下梗死,DWI高信號伴ADC降低,多表現為癥狀性梗死[19]。對于缺血性腦梗死而言,一個血管區域內2個散在病變或多個血管區域內多個病變實際上比單個病變更常見[20]。一般來說,分散或多發性急性缺血性腦梗死與心臟或大動脈來源的栓塞有關,特別是涉及皮質區域[21]。然而,在之前的一項研究中,小血管疾病被確定為急性多發性皮質下梗死的原因,認為同時發生的血流動力學功能障礙可引起小血管遠端缺血[22]。急性同時雙側多發性皮質下梗死可作為CADASIL首發臨床表現[23],進一步支持多發性皮質下梗死病因可為腦小血管病。雖然病灶是多發的,臨床癥狀多可用單一病灶解釋,其余病灶多為靜默性梗死。本文報道4例病例中均合并皮質下梗死,均有局灶性神經功能缺損,病例2合并多發皮質下梗死,部分病灶無相應臨床癥狀考慮為靜默性梗死,心電圖或動態心電圖未見房顫,顱內外血管檢查未發現明顯癥狀性狹窄,梗死機制考慮腦小血管病變。

顱內出血在PRES中可表現為實質內血腫、凸面蛛網膜下腔出血和微出血,這些病變多發生在典型的PRES病變附近[24],主要以瘀斑或斑點狀出血為特征,并與水腫的嚴重程度相關[8]。在CT和常規MRI上,報告的出血率為15%～19%[24]。PRES相關的腦實質出血最常見的部位是腦葉,占91.3%,其他部位出血,如基底節、丘腦、小腦等高血壓性腦實質出血常見部位,相對少見[24]。但是,孤立腦干受累PRES可涉及丘腦、基底神經節或腦干的出血[25],可能因其常伴有劇烈的血壓升高相關。本文報道的4例病例中病例4合并腦干實質內出血,病例1和病例4可見腦干及基底節區微出血,此部位也是高血壓性腦微出血好發部位。其中病例1雖然首次PRES時無實質腦出血,僅僅腦橋及基底節微出血,但第二次情緒波動后血壓急劇升高出現腦橋及基底節血腫,是高血壓性腦出血常見部位,提示微出血可轉為腦實質性出血,尤其是高血壓患者。因此,對于PRES或高血壓性腦微出血患者,血壓的管理尤為重要。

PRES鑒別診斷主要基于病變的分布。孤立腦干受累PRES需要與其他涉及腦干疾病的病因相鑒別,包括雙側腦橋梗死、腦橋中央髓鞘溶解癥、急性播散性腦脊髓炎、腦干膠質瘤、神經白塞病、菱腦炎等[3]。在開始降壓治療后短時間內復查影像,影像結果的改善可有力支持孤立腦干受累PRES的診斷。

2.3 治療和預后 對于PRES沒有具體的治療方法,但當誘因被消除或治療時,這種疾病通常是可逆的。臨床醫生的普遍共識認為高血壓的治療是重要的,目標是在最初的幾個小時內將血壓降低25%,需要避免明顯的血壓波動,可能需要持續靜脈注射藥物以達到平穩控制[26]。對于避免血壓的明顯波動是很重要的,因為在一個自動調節已經脆弱的臨床環境中,過快的糾正血壓可能會加重低灌注,促進缺血[27]。病例2降壓治療過程中出現新發梗死(腦橋被蓋部)導致核間性眼肌麻痹,隨后復查頭部MRI仍可見新發梗死,雖然沒有新發臨床癥狀出現。病例4降壓治療過程中出現局灶性神經功能缺損進行性加重。因此對于孤立腦干受累PRES降壓治療是最基礎的治療,但需要平穩降壓,避免缺血性腦梗死的發生。

PRES的預后通常良好,大多數患者完全康復,良好的預后建立在及時的診斷和治療基礎上。隨訪影像學顯示,絕大多數病例的放射學表現有改善,約70%病例的異常完全或接近完全消失[28]。癥狀通常在3～8 d內消失,而MRI異常的恢復需要更長的時間——幾天到第8周,復查MRI的理想時間是在癥狀出現后約7～10 d,通常MRI異常應得到明顯改善[16]。即便如此,10%～20%的PRES患者有持續性的神經系統后遺癥,嚴重的會導致死亡[15]。一項Meta分析評估了PRES患者的急性MRI表現,發現當PRES與出血和細胞毒性水腫相關時,其預后較差[8]。一項多中心研究顯示,與典型的皮質和皮質下PRES病變相比,腦干病變的可逆性較低[29]。PRES在約5%～10%的病例中復發,與有其他原因的患者相比,在不受控制的高血壓患者中更常見[30]。本文報道的4例患者中,病例1因繼發顱內出血預后極差,病例4因合并皮質下梗死進行性加重,預后較差,余病例預后尚可。因此,影像的復查對于PRES診斷具有重要意義,可發現血管源性水腫消退支持診斷,可發現新近梗死指導降壓策略,可評估病灶可逆程度,以及監測復查。此外血壓控制尤為重要,除可防止PRES復查,亦可避免出現高血壓性腦梗死或腦出血。

綜上,PRES非典型的影像表現很常見,識別出孤立腦干受累PRES突出的特征：臨床放射學分離。對于廣泛的彌漫性腦干血管源性水腫,輕微或無腦干神經體征或癥狀,尤其存在急劇高血壓情況下,應對PRES的診斷保持強烈的懷疑,可避免不必要的檢查和治療,積極控制血壓,短時間內(5～7 d)復查對診斷是有意義的。孤立腦干受累PRES還可伴有單發或多發皮質下梗死、腦干出血、腦干微出血。明確中央型PRES不是診斷過程的結束,而是診斷過程的開始,血壓管理尤為重要,對于預防復發、新近缺血性梗死和癥狀性顱內出血具有重要意義。