CT混合征聯合血清低密度脂蛋白水平對自發性腦出血血腫擴大的預測作用

楊 勇，徐 偉，張茂川

自發性腦出血(sICH)發病率占入院卒中患者的10%～30%，發病1 y后致殘率為80%～95%，生存率僅為38%[1]。sICH血腫擴大患者中發展為神經損傷、殘疾甚至死亡人群比例高達77%[2]。既往研究[3,4]表明血腫擴大是預測sICH患者預后不良眾多指標中的關鍵因素，是患者發病后仍能進行干預和處理的突破點，可指導臨床治療。因此，預測sICH血腫擴大的發生以及時采取針對性治療措施對于改善患者預后具有重要意義。頭部CT因具有特定的影像特征而被廣泛用于篩查血腫早期增大，其混合征可獨立預測早期血腫擴大，但敏感度偏低[5]。國外相關研究[6]指出，血清低密度脂蛋白(LDL)水平可能與早期血腫擴大有關。但目前CT混合征及血清LDL水平聯合預測的研究鮮有報道。本研究回顧性分析sICH患者CT混合征、血清LDL水平及二者聯合預測血腫擴大的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2020年1月-2022年1月滁州市第一人民醫院急診ICU科收治的100例sICH患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：(1)均符合相關指南[7]中診斷標準；(2)從發病到首次CT檢查時間≤6 h；(3)首次CT復查時間≤24 h。排除標準：(1)診斷為外傷性腦出血或繼發于血管畸形或腫瘤性出血者；(2)缺血性腦卒中出血轉化或口服抗凝藥物引起的顱內出血者；(3)原發性腦室出血或多中心性腦出血者；(4)復查頭部CT前接受了外科或介入治療者；(5)CT圖像偽影明顯，無法判斷者。血腫體積(ml)計算采用多田公式[8]：血腫最長徑(cm)×寬(cm)×層厚(cm)/2。

1.2 CT檢查及圖像分析方法 使用64排128層螺旋CT機(德國西門子公司)對患者先行頭部CT平掃，24 h內復查，掃描基線為聽眥線。掃描參數：電壓、電流分別為130 kV、110 mA，層厚矩陣分別為5 mm、512×512。全部影像資料上傳至CT影像系統工作站進行分析。混合征[9]：血腫由界限明顯的相對低密度區和相對高密度區構成，肉眼可輕易分辨(低密度血腫區不會被高密度部分全部包圍)，二者CT測量值至少相差18 Hu。

1.3 分組方法 根據CT首次平掃和發病24 h的CT復查判定結果將患者分為血腫擴大組(31例)和非血腫擴大組(69例)。其中(V2-V1)/V1>33%定義為血腫擴大(V1：首次CT掃描血腫體積;V2：24 h CT復查血腫體積)[10](見圖1)。

1.4 資料收集 收集兩組患者入院時的一般資料、實驗室和影像學指標，包括性別、年齡、入院血壓、合并癥(高血壓、糖尿病)、入院格拉斯哥昏迷(GCS)評分、血小板計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血清葡萄糖(GLU)、血清LDL、血腫情況(部位、形態、初始體積、首次復查體積、是否破入腦室)、首次CT檢查與發病間隔時間、首次CT復查與首次CT檢查間隔時間、CT平掃混合征。

2 結 果

2.1 一般資料 血腫擴大組收縮壓大于非血腫擴大組，入院GCS評分低于非血腫擴大組(P<0.05)；兩組性別、年齡、舒張壓、合并高血壓、合并糖尿病無明顯差異(P>0.05)(見表1)。

表1 血腫擴大組和非血腫擴大組患者一般資料比較

2.2 實驗室指標 血腫擴大組APTT、GLU均大于非血腫擴大組，血清LDL水平均低于非血腫擴大組(P<0.05)；兩組血小板計數、PT、FIB、無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

表2 血腫擴大組和非血腫擴大組患者實驗室指標比較

2.3 影像學資料 血腫擴大組首次復查血腫體積和CT平掃混合征比例均大于非血腫擴大組(P<0.05)；兩組血腫部位、血腫形態、初始血腫體積、血腫破入腦室、首次CT檢查與發病間隔時間、首次CT復查與首次CT檢查間隔時間無明顯差異(P>0.05)(見表3)。

表3 血腫擴大組和非血腫擴大組患者影像學指標比較

2.4 sICH血腫擴大的影響因素分析 將sICH血腫擴大作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，收縮壓、入院GCS評分、APTT、LDL、首次復查血腫體積、CT平掃混合征是sICH血腫擴大的獨立影響因素(P<0.05)(見表4)。

表4 影響sICH血腫擴大的Logistic回歸分析

2.5 CT混合征聯合血清LDL預測sICH血腫擴大的ROC曲線分析 ROC曲線結果顯示，CT混合征、血清LDL預測sICH血腫擴大的曲線下面積(AUC)分別為0.757、0.752，均小于二者聯合預測sICH血腫擴大的AUC(0.899)(P<0.05)(見圖2)。

A：首次頭部CT平掃；B：發病24 h CT復查

圖2 CT混合征聯合血清LDL預測sICH患者血腫擴大的ROC曲線

3 討 論

sICH病理生理機制主要涉及淀粉樣血管病、腦水腫、缺血半暗帶、生化介質腦損傷、炎癥介導的二次腦損傷以及血腫擴大[11]。血腫體積每增大1 ml，sICH患者死亡或致殘風險升高約5%[12]。Zhang等[13]研究發現，腦出血患者早期血腫擴大、預后不良以及病死風險隨CT平掃上血腫的異質性征象改變而有所提高。CT平掃血腫密度異質性征象主要包括低密度征、漩渦征、黑洞征和混合征等，均是預測sICH血腫擴大的有利預測指標。但Zhang等[14]研究表明，CT混合征對sICH血腫擴大的預測效能優于黑洞征。在本研究中，Logistic回歸分析顯示CT混合征是sICH血腫擴大的影響因素之一，且AUC為0.757，敏感度和特異度分別為73.90%和79.40%，與Li等[15]報道結果基本一致，表明CT混合征對于sICH血腫擴大具有良好的預測價值。不同出血時間的血液混合在一起，造成混合征的異質性密度表現，故CT混合征可反映出活動性出血[16]。但本研究結果與閔曉黎等[17]報道的結果存在差異，這可能與患者樣本量、發病時間、基線血腫體積等指標不同有關。

文獻檢索發現，越來越多的學者對于血脂水平與腦出血的關系進行了探討。如有研究顯示低LDL水平與腦出血風險增高相關，可作為腦出血后早期血腫擴大和早期神經功能惡化的獨立預測指標[18]。但也有研究認為在腦出血發生前使用他汀類藥物調節血脂，特別是降低LDL后并不會使腦出血風險增加[19]。在本研究中，血腫擴大組患者血清LDL水平低于非血腫擴大組，Logistic回歸分析顯示，低血清LDL水平是sICH血腫擴大的危險因素之一，且AUC為0.752。敏感度和特異度分別為75.40%、58.10%，說明血清LDL水平對于sICH血腫擴大具有良好預測價值。但目前低血清LDL水平影響sICH血腫擴大的具體機制尚未完全明確，推測可能與以下病理生理機制有關：正常水平的LDL有助于保護患者血管內膜完整性，當其水平過低時，血管內膜完整性被破壞，顱內動脈中層平滑肌會產生壞死，降低血管壁韌性和強度，導致血管破裂風險增加，此外低LDL水平還會影響血小板黏附和聚集，進而使患者血腫進一步擴大[20]。本研究對CT混合征和血清LDL聯合檢測結果顯示，聯合檢測的AUC高達0.899，均高于單獨檢測，說明二者聯合可進一步提高預測價值，建議臨床篩查sICH血腫擴大的高危患者時可考慮將上述指標聯合納入檢測，以進行客觀合理評估。

綜上所述，CTCT混合征和血清LDL水平均可在一定程度上作為sICH血腫擴大的預測指標。但因收治能力原因本研究納入樣本量有限，結果可能存在一定偏倚，后續工作擬擴大樣本量進行更深入研究，使研究結果更加豐滿。