輕型急性腦梗死后患者認知域功能的變化及認知功能障礙的危險因素分析

吳佳宏，王 韜，胡遠想，左 麗，張友濤，黃攀登，崔玉環(huán)，劉慧慧，董利平

急性腦梗死是一種由腦血管堵塞導(dǎo)致的局部腦組織缺血壞死、神經(jīng)功能受損的常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，具有高致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率，約占腦卒中患者的70%，是目前我國人群疾病死亡的主要病因[1]。輕型腦梗死是指神經(jīng)功能輕度障礙，癥狀輕、病灶小，但研究顯示一小部分輕型腦梗死患者會出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙(Cognition impairment，CI)、精神疾病，日常生活能力下降，患者遠期預(yù)后不良[2]。因此，如何在老年人腦梗死后盡早識別出CI，對其進行相應(yīng)治療和預(yù)防對患者預(yù)后具有重大意義。本研究旨在通過探討分析輕型急性腦梗死后患者認知域功能的變化及認知功能障礙的危險因素，以期為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面研究法選取2019年9月-2021年3月來院治療的輕型急性腦梗死患者(195例)和來院體檢的健康成人(50例)，分別設(shè)為梗死組和對照組，梗死組男75例，女120例，年齡65～75歲，平均(69.21±3.29)歲，對照組男18例，女32例，年齡65～75歲，平均(69.26±3.04)歲，兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；依據(jù)蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[3]評分標準將梗死組患者分為CI組(MoCA評分<26分)150例和非CI組(26分≤MoCA評分<30分)45例。

1.2 納入標準與排除標準 梗死組納入標準：(1)符合AHA/ASA指南(2019版)中關(guān)于腦梗死的診斷標準[4]，且經(jīng)核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)和計算機斷層掃描(Computed tomography，CT)證實的患者；(2)65歲≤年齡≤75歲；(3)于腦梗死急性期7 d內(nèi)完成對患者的認知功能評測；(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]≤3分；(5)近3個月內(nèi)無急性炎癥病史或慢性炎癥病史者。排除標準：(1)漢密頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)評分[6]≥20分；(2)合并精神疾病者；(3)合并阿爾茲海默癥、帕金森病、免疫性疾病、腫瘤、傳染性疾病者；(4)身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)≥28 kg/m2。

1.3 方 法

1.3.1 一般資料收集 通過醫(yī)院電子病歷單收集患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、糖尿病、吸煙史、高血壓、飲酒史、心臟病、文化程度、房顫/房撲；通過入院時MRI及CT檢查結(jié)果記錄患者的病灶數(shù)量以及病變部位(額葉、顳葉、頂葉、枕葉)。

1.3.2 內(nèi)環(huán)境指標檢測 患者于入院后次日清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血3 ml，4 ℃條件下經(jīng)12000 r/min離心15 min，將分離出的血清置于超低溫冰箱(-80 ℃)保存并采用全自動生化分析儀檢測并記錄兩組的甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖、糖化血紅蛋白和血漿同型半胱氨酸。

1.4 評分標準 認知功能評估：由一名專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用MoCA評分量表對患者進行評估，一共包括7個認知域，分別為：視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言功能、抽象思維、延遲回憶和時間定向。滿分30分，若受教育年限≤12 y，需在測試結(jié)果上加1分。26分≤MoCA評分<30，為認知功能正常，<26分為CI。腦梗死患者健康行為量表(Health Behavior Scale for patients with cerebral infarction，HBS-SP)[7]：對患者規(guī)律運動(32分)，飲食(40分)，服藥依從性(16分)，其他生活方式(12分)4項指標共25條內(nèi)容按照“從不-1分，有時-2分，經(jīng)常-3分，常規(guī)進行-4分”進行統(tǒng)分，滿分100分，分數(shù)越高表明患者健康程度越好。

2 結(jié) 果

2.1 梗死組和對照組不同認知域評分比較 兩組患者年齡、性別相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；梗死組各區(qū)域平均MoCA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；額葉梗死組視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言功能、抽象思維、延遲回憶、時間定向與對照組相比，均明顯受損(P<0.05)；顳葉梗死組視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲回憶與對照組相比，均明顯受損(P<0.05)；頂葉梗死組注意力、語言功能、延遲回憶與對照組相比，均明顯受損(P<0.05)；枕葉梗死組視空間與執(zhí)行能力、命名、語言功能、抽象思維、延遲回憶、時間定向與對照組相比，均明顯受損(P<0.05)(見表1)。

表1 組間不同認知域評分比較

2.2 CI組和非CI組一般資料比較 本研究納入的195名輕型急性腦梗死患者中，150例患者存在CI(76.92%)，45例患者認知功能正常(23.08%)。將可能影響輕型急性腦梗死后患者發(fā)生CI的危險因素納入單因素分析，結(jié)果顯示：患者的BMI、吸煙史、飲酒史、心臟病、病灶數(shù)量、房顫/房撲、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、糖化血紅蛋白和血漿同型半胱氨酸與CI無明顯相關(guān)性(P>0.05)；兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、文化程度、腦梗死部位和HBS-SP評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 CI組和非CI組一般資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析影響輕型急性腦梗死患者CI的因素 將2.2單因素分析中與患者發(fā)生CI具有明顯相關(guān)性的7個因素作為自變量，患者發(fā)生CI為因變量納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，女性、糖尿病、高血壓、HBS-SP≤55分為輕型急性腦梗死后患者發(fā)生CI的獨立危險因素，而文化程度高為輕型急性腦梗死后患者發(fā)生CI的保護因素(P<0.05)(見圖1)。

圖1 影響輕型急性腦梗死后患者CI的多因素亞組分析森林圖

2.4 相關(guān)性分析 采用Pearson檢驗分析MoCA量表評分與影響輕型急性腦梗死后患者CI各因素間的相關(guān)性，結(jié)果(見圖2)，女性、糖尿病、高血壓、HBS-SP評分與MoCA量表評分均呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，文化程度與MoCA量表評分呈明顯負相關(guān)(P<0.05)。

圖2 MoCA量表評分與各因素間的相關(guān)性分析

2.5 基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)圖的CI預(yù)測模型構(gòu)建 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，將危險因素和保護因素作為變量輸入神經(jīng)元，第一層輸入變量為性別、糖尿病、高血壓、文化程度、HBS-SP評分，利用湊試法計算出，當(dāng)隱含層為兩個節(jié)點時，患者出現(xiàn)CI和認知功能正常的模型AUC最大，將每個變量都連接到隱含層兩個節(jié)點，以結(jié)局變量的發(fā)生與否作為輸出變量，分別與隱含層的兩個節(jié)點相連，最終建立神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型(見圖3)。

圖3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)圖預(yù)測模型

2.6 模型內(nèi)部驗證 采用ROC曲線和校準曲線分別評價人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測模型的區(qū)分度和準確度，結(jié)果(見圖4)，模型的曲線下面積為0.921(95%CI0.856～0.961，P<0.001)，特異度和靈敏度分別為95.62%、94.36%，表明該模型的區(qū)分度較好；校準曲線顯示模型的預(yù)測概率與參考概率擬合度良好，Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，該模型的預(yù)測指數(shù)為0.901，表明該模型準確度較高。

A：ROC曲線；B：校準曲線

3 討 論

輕型腦梗死屬于一種高危險性、非致殘性的缺血性腦血管病，癥狀輕且預(yù)后較好，但研究表明，2/3的腦梗死患者在急性期會出現(xiàn)多個認知領(lǐng)域的認知功能障礙[8]，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損，如對概念模糊不清、反應(yīng)能力較慢、注意力不集中等。本研究梗死組患者中CI發(fā)生率高達76.92%，遠高于李祥全[9]報道中的CI發(fā)生率(42.1%)，說明老年群體急性腦梗死后更易發(fā)生CI，因此如何在急性輕型腦梗死早期及時對患者進行認知功能評估，發(fā)現(xiàn)影響CI的危險因素是臨床亟待解決的問題。

Taylor[10]研究表明，年齡≥75歲是患者發(fā)生CI的危險因素，這與本研究的結(jié)果不相符，可能是因為樣本數(shù)量納入有限，且納入人群年齡均在65～75歲之間。因此年齡影響輕型急性腦梗死后患者CI的情況還需擴大樣本量和年齡范圍之后繼續(xù)深究；Squarzoni[11]和王穎[12]等的研究均表明，文化程度越高，患者出現(xiàn)CI的概率越低，這與本研究的結(jié)果相符?？赡艿慕忉尀椋夯颊咴诮邮芙逃倪^程中，大腦的記憶力、計算能力、邏輯思維能力不斷被開發(fā)鍛煉，社會活動豐富，使得大腦區(qū)域處在相對活躍的狀態(tài)；王穎研究表明，女性在60歲以后較男性更容易發(fā)生急性腦梗死后的CI，這與本研究相符，可能的解釋為：65～75歲之間的女性患者，大部分多處在絕經(jīng)期，卵巢功能衰退，合成和分泌的雌激素減少，而雌激素對腦血管有一定的保護作用，包括：(1)雌激素可以增加缺血區(qū)腦血流量；(2)擴張血管；(3)通過減少氧自由基的產(chǎn)生實現(xiàn)抗氧化作用，減少神經(jīng)細胞損傷。李祥全[9]研究表明，糖尿病和高血壓是影響腦梗死患者出現(xiàn)CI的危險因素，這與本研究的結(jié)果一致，可能的解釋為：(1)糖尿病患者血漿黏稠度增加，使大腦信息處理速度和思維靈活性下降；(2)患者體內(nèi)長期高血糖的環(huán)境促進了活性氧的表達，引發(fā)炎癥反應(yīng)增加，造成神經(jīng)元細胞損傷；(3)胰島素缺乏，而胰島素對日常學(xué)習(xí)和記憶起著重要的作用[13]；(4)高血壓患者的顱內(nèi)血管壁增厚，管腔小且閉塞，血流動力學(xué)不穩(wěn)，內(nèi)皮功能紊亂，容易引發(fā)頸動脈粥樣硬化；(5)高血壓患者舒張壓、收縮壓升高以及脈壓差增加可引起腦白質(zhì)損傷，引發(fā)認知損害[12,14]。本研究中CI組HBS-SP評分明顯低于非CI組(P<0.05)，提示適當(dāng)運動、健康生活可降低老年患者腦梗死后CI發(fā)生率，這與劉瑾彥的研究結(jié)果一致[15]，可能的解釋為：海馬區(qū)主要負責(zé)將大腦接受的信息轉(zhuǎn)換成短暫記憶，而規(guī)律性運動能改善海馬區(qū)結(jié)構(gòu)，從而對患者認知功能起到良好的促進作用。

本研究中絕經(jīng)期女性、高血壓、糖尿病、文化程度低、HBS-SP評分≤55分均與CI發(fā)生存在明顯相關(guān)性，對上述因素構(gòu)建患者CI發(fā)生的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測模型，結(jié)果顯示，該模型在腦梗死后患者發(fā)生CI的預(yù)測上具有良好的區(qū)分度和準確度。

綜上所述，絕經(jīng)期女性、高血壓、糖尿病、文化程度低、HBS-SP評分≤55分均為急性輕型腦梗死后影響患者CI的危險因素，我們應(yīng)該積極鼓勵老年患者合理膳食，適量運動，控制血壓和血糖，預(yù)防心血管事件發(fā)生及減少CI發(fā)生的病因。