椎動脈夾層發生部位的相關危險因素臨床表現及超聲特點分析

馬 薇，張晉源，成 江

椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)是指血液流入撕脫的椎動脈內膜，致使內中膜和中外膜之間形成血腫[1]，從而導致椎動脈閉塞、狹窄、瘤樣擴張形成等表現，包括椎動脈顱外段和顱內段。是青壯年卒中常見病因，發病率約1.0～1.5 /10萬人每年[2]。VAD的發病機制尚不清楚，遺傳和環境導致的血管病變可能與此有關[3]，包括自身免疫、遺傳、偏頭痛、吸煙、高血壓、呼吸道感染、肥胖和機械觸發事件等。目前研究報道認為椎動脈夾層好發于顱外段[4]，然而一項主要納入亞洲人群的研究中發現椎動脈夾層主要發生在顱內段[5]，椎動脈夾層常見部位仍存在爭議，而影響椎動脈夾層發生部位的危險因素也尚無法明確。本研究目的是通過研究一組椎動脈夾層患者，分析其顱外段與顱內段夾層的基線特點、誘發因素、超聲特征等方面，探討其具體差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2021年6月在我院神經內科診斷為椎動脈夾層的患者44例，根據夾層發生部位分為顱內段組和顱外段組。所有病例均完善超聲(Ultrasonography，UA)、磁共振腦血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)或頭部CTA(CT angiography，CTA)、數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查。

1.2 資料標準 根據2015年《中國頸動脈夾層診斷和治療指南》標準[6]，以下任一情況發生，考慮疑似椎部動脈夾層：(1)中青年缺血性卒中患者；(2)并無腦血管疾病常見危險因素的缺血性卒中患者；(3)表現為局部疼痛、神經功能損傷及外傷史的缺血性卒中的患者。根據日本SASSY診斷標準[7]，具有以下任一影像學征象即可診斷為椎動脈夾層：(1)CTA和(或)MRA中發現雙腔征、內膜瓣征及壁內血腫；(2)DSA中表現為串珠征、火焰征及鼠尾征等；(3)超聲發現血管雙腔改變和(或)管腔內漂浮內膜和(或)反向血流信號。排除標準： (1)排除其他明確原因的血管病變；(2)排除資料不完整病例。

1.3 資料收集 收集所有患者年齡、性別、體重、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇( high-density lipoprotein cholesterol，HDL)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteine,HCY)、呼吸道感染、吸煙、頭頸部推拿史或頭頸輕微外傷史等基線數據。呼吸道感染：發病前2 w內存在呼吸道感染病史，白細胞升高、咳嗽、咽痛、氣短等。吸煙：過去1 y內吸煙的患者。既往頭頸部推拿按摩和輕微外傷：發病前2 w內發生的機械觸發事件，包括頸部驟然活動、頸部過伸過曲、頸部按摩、頭部和頸部沖擊傷。患者的臨床表現包括頭頸痛、偏癱、頭暈/眩暈、吞咽困難、霍納綜合征。

1.4 儀器與方法

1.4.1 檢查儀器 采用東芝Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，線狀探頭，頻率9～11 MHz。

1.4.2 超聲 患者取平臥位，后仰頭部暴露頸部，超聲掃描一側時頭部偏向對側約45°，呈放松狀態。常規檢查雙側椎動脈,檢測并記錄雙側椎動脈全程走行、血管內徑及血管內回聲，CDFI觀察血管內血流充盈情況，PW測量并記錄患側、健側及患側病變位峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血管搏動指數(PI)、血流阻力指數(RI)。

1.5 圖像標準 本研究CTA、MRA、DSA及超聲等影像檢查標準根據中國頸部動脈夾層診治指南和日本SASSY診斷標準為依據。2位經驗豐富的血管超聲醫師共同完成檢查并診斷。CTA、MRA、DSA等影像圖像均由神經科副主任醫師及放射科主治醫師以上完成閱片，結果不一致后，通過討論達成共識。

2 結 果

2.1 兩組病例的基線水平比較 顱內段與顱外段椎動脈夾層兩組44例患者中，男性31例(70.4%)，女性13例(29.6%)。顱內組平均年齡(42.2±8.82)歲，顱外組平均年齡(43.71±11.06)歲，顱內段組與顱外段組年輕無明顯差異(P=0.72)。顱外段組發病前存在按摩或外傷誘因明顯高于顱內段組(P=0.01)，而發病時體重、HDL、LDL、吸煙、尿酸、HCY、呼吸道感染等方面，兩組均無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

表1 顱內段與顱外段椎動脈夾層基線數據比較

2.2 兩組病例的臨床表現比較 顱內段夾層最常見癥狀為頭痛，13例，占65.0%，其次為頭暈10例(50%)、9例(45.0%)。顱外段夾層頭暈最為多見，17例(70.8%)。兩組患者相比顱內段更容易合并頭痛癥狀(P=0.04)，而頭暈、偏癱、吞咽障礙、霍納征等臨床特征上兩組無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 顱內段與顱外段椎動脈夾層臨床癥狀比較

2.3 超聲與DSA影像特點比較 44例患者中首次通過超聲檢查診斷的椎動脈夾層23例，診斷符合率為52.3%，其中顱外段21例，診斷符合率為87.5%。超聲表現壁內血腫12例，占57.1%，最為多見。44例通過DSA診斷的椎動脈夾層患者中，鼠尾征或線樣征為最常見影像學表現，20例(45.5%)，其次為串珠征9例(20.5%)、閉塞6例(13.6%)、壁內血腫6例(13.6%)、雙腔征3例(6.8%)(見表3,見圖1)。

表3 超聲與DSA影像表現及檢出率[例數(%)]

圖1 a.二維灰階超聲圖像：漂浮的內膜活瓣；b.CDFI圖像：后壁壁內血腫；c.二維灰階超聲圖像:管腔內雙腔表現；d.CDFI圖像：遠端閉塞

3 討 論

椎動脈夾層是中青年缺血性卒中常見病因，顱內、顱外段夾層臨床表現不完全相同，有理由懷疑導致椎動脈夾層發生部位不同的誘因并不相同。本研究納入的44例椎動脈夾層患者，平均年齡為43歲，與當下該類疾病研究相似[8]，且顱內、外椎動脈夾層好發年齡基本相仿，證明了椎動脈夾層好發于中青年。歐洲多中心研究發現，椎動脈夾層患者中男性超過百分之五十[9]，本研究也證明這點，但性別與椎動脈夾層發生部位的關系并無法確定。目前頭頸部夾層誘因中機械觸發事件的發生是普遍觀點，輕(重)度外傷或頸部按摩等的發生高達40.5%[10]。對于機械觸發事件與椎動脈夾層發生部位是否有相關性的研究很少，此次研究發現由機械作用力導致的顱外段夾層明顯多于顱內段，與Shin等[11]報道結果一致。這可能與椎動脈的顱外段穿行于C1-C6椎間孔，管腔走行迂曲多變，與骨性結構關系較密切，受到外力的作用比顱內部分要大有關[12]。顱內椎動脈因為有顱骨保護，能較好預防機械性外力影響。研究收集了患者入院時第一次化驗的白細胞，并且詢問記錄其2 w內是否存在呼吸感染癥狀，顱外椎動脈夾層組高于顱內椎動脈夾層組感染數，但無明顯差異。早期椎動脈夾層發生與感染有密切關系[13]，感染與夾層發生的部位并無相關性。其余吸煙、HCY、高(低)密度脂蛋白異常、肥胖、高尿酸等因素在兩組之間也沒有差異[14]。

椎動脈夾層臨床上癥狀多表現為3大類：(1)局部癥狀：頭疼、頸部疼痛；(2)血腫壓迫出現Horner征[15]；(3)缺血表現：TIA、腦栓塞[16]。缺血性事件是椎動脈夾層的主要臨床表現，本研究中頭暈、偏身功能障礙、舌咽功能受損等缺血癥狀的發生率為59.1%，以頭痛起病的多伴發其他缺血癥狀[14]。椎動脈夾層患者的臨床癥狀并非單一表現，研究證明多數患者存在數個癥狀伴發。既往報道后循環動脈夾層患者的頭頸部疼痛是非常常見的伴發癥狀[17]，Rist等人研究發現，頭痛患者的椎動脈夾層發生率明顯高于無頭痛癥狀的患者[18]，頭痛與椎動脈夾層之間發病的先后順序尚未完全明確。椎動脈夾層發病后出現疼痛的機制推測與椎動脈周圍有豐富的感覺神經有關，動脈壁撕裂、壁內血腫對血管壁壓迫或擴張刺激周圍感覺神經纖維。其次夾層壁內血腫、夾層動脈瘤壓迫周圍疼痛敏感組織被拉時，也會引起疼痛。我們數據顯示椎動脈顱內段夾層患者發生頭頸部疼痛明顯多于顱外段，是否可以認為頭痛是椎動脈顱內段夾層的主要病因仍需要多中心大樣本及對發病機制的研究。

椎動脈夾層的發病率低，但因為檢查方式的豐富，以及臨床醫生意識的不斷提高，越來越多的椎動脈夾層在青年患者中被發現。椎動脈夾層受解剖位置影響，單一檢查很難明確，需要多種影像技術協同診斷。影像技術主要包括DSA、CTA、MRA、高分辨磁共振血管壁成像(HRMR-VWI)等，DSA一直被認為是診斷頸部動脈夾層的金標準[19]。本研究中，超聲在椎動脈顱內段夾層的診斷中表現并不理想，診斷2例，這與顱骨對超聲干擾影響有關。1例為椎動脈V4下段管腔內發現內膜瓣回聲；另1例為椎動脈V4段閉塞，結合一般狀況和臨床表現后診斷，但是顱外段椎動脈夾層診斷符合率達到既往研究水平[20]。僅有8例患者出現典型的動脈夾層征象，包括雙腔和內膜瓣，而壁間血腫夾層更為常見，與文獻報道相似[21]。眾多研究表明，超聲技術可以清晰顯示頸部動脈狹窄程度、血流速度、血管內膜情況，超聲能夠清晰地顯示壁內血腫[22]。另外，超聲對動脈管腔內膜性回聲有較好識別，但是需要多角度掃描，以避免超聲偽像干擾[23]。然而受椎體、顱骨限制，不能完全實現超聲多角度掃描，本研究中椎動脈顱內段夾層發現不多就是受解剖位置影響。但是，在臨床評估疑似椎動脈夾層患者時，超聲成像仍是一種有用的參考成像方式。它不僅操作簡單、無創、花費少，無論是臨床癥狀嚴重與否，均能很好的早期篩查發現椎動脈夾層，為患者盡早地得到有效治療提供可靠信息和保障。

4 結 論

本研究顯示，按摩與外傷可能為顱外段椎動脈夾層的主要誘因，感染、吸煙、HCY、高(低)密度脂蛋白異常、肥胖、高尿酸并非椎動脈夾層發生部位的影響因素。頭痛癥狀更多出現在顱內段椎動脈夾層中，而缺血事件的發生在兩部位中并無差異。椎動脈夾層不同部位易感因素及臨床表現并不完全相同。超聲是顱外段椎動脈夾層診斷的重要檢查手段，可信度高。