慢性阻塞性肺疾病患者肺康復體驗的質性研究meta整合

祁萬君 漢瑞娟 李玉蘭

1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅蘭州 730000；2.解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院呼吸與危重癥醫學科，甘肅蘭州 730000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為全球三大致死原因之一，據世界衛生組織預測2060年死于COPD及其相關疾病患者將超過540萬人[1]。2018年“中國肺部健康研究”估算我國COPD患者已近1億[2]。肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）被認為是COPD患者首選非藥物治療方法，研究顯示PR可減少再入院率、提高生活質量[3]。但是COPD患者PR參與率僅為8.3%～49.6%，且中途退出率高達36.7%[4]。近年來COPD患者PR的質性研究逐漸增多，國內外尚無相關的meta整合。由于不同國家文化差異，單項研究結果不足以指導臨床。因此本研究旨在整合COPD患者PR質性研究，闡述PR過程COPD患者的內心感受和身心體驗，為臨床實施PR計劃提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web Of Science、The Cochrane library、CBM、CNKI、WanFang、VIP數據庫中有關COPD患者PR體驗的質性研究，篩選納入研究的參考文獻，檢索時間為建庫至2022年5月。中文檢索詞：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺氣腫、慢阻肺、COPD、肺康復、PR、感受、體驗、認知、質性研究、定性研究等。英文檢索詞：Chronic Obstructive Lung Disease、Chronic Obstructive Pulmonary Diseases、Chronic Obstructive Airway Disease、Chronic Obstructive Pulmonary Disease、experiences、feelings、attitudes、qualitative study等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 研究對象P（population）：經醫生確診的COPD患者；感興趣的現象I（interest of phenomena）：COPD患者關于PR的感受及體驗；情景Co（context）：COPD患者參與PR過程；研究設計S（study design）：現象學、扎根理論等質性研究文獻。

1.2.2 排除標準 重復發表或信息不全的文獻；非中、英文文獻；文獻質量評價為C級的文獻。

1.3 文獻篩選與評價

1.3.1 文獻篩選 由2名研究者獨立進行文獻篩選，意見不一致時咨詢第3名研究者的意見。使用NoteExpress對文獻去重，初步閱讀題目和摘要排除不相關的文獻，最后通讀全文確定納入文獻。

1.3.2 質量評價 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究評價準則[5]對納入文獻進行方法學評價。質量評價共10項條目，采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”評價。納入文獻完全符合評價標準，偏倚可能性最小為A級；部分符合，偏倚可能性中度為B級；完全不符合，偏倚可能性最大為C級。

1.4 資料分析

本研究采用匯集性整合方法對納入文獻進行整合。研究者閱讀并提取研究主題，將相似結果進行總結形成新類別，然后將類別歸納為整合結果，形成新的觀點。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到相關文獻1287篇，最終納入14篇文獻[6-19]，文獻檢索篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索篩選流程

2.2 納入文獻基本特征及質量評價

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究準則（2016）[5]對納入的14篇文獻進行方法學質量評價，均為B級。見表1。

表1 納入文獻基本特征

3 meta整合結果

本研究納入14篇文獻，提煉出51個結果，形成7個新類別，3個整合結果。

3.1 整合結果1：拒絕PR鍛煉

3.1.1 類別1：缺乏PR意識 受訪者不了解PR（我不知道什么是PR[5]）。老年受訪者認為沒有體力參加PR（我沒有足夠的力量進行PR訓練[6]）。部分受訪者認為積極的生活方式、適當的體育活動可以取代PR（我在跑步機上鍛煉2～4次就足夠了[6]）。

3.1.2 類別2：PR并非首要問題 研究顯示，97%的PR患者有多種共病，包括心血管病、惡病質和心理問題等[20]。與癌癥等相比，部分受訪者認為COPD不會對日常生活造成重大影響（其他緊急健康問題得到解決時，我可以參與PR[6]）。部分患者擔心運動鍛煉對身體產生不利影響（我的心臟功能不太好，不適合體育鍛煉[16]）。

3.1.3 類別3：家庭及經濟負擔 COPD受訪者回歸社會生活，無暇來往醫院或康復場所（我不能參加下午三點以后的PR[6]）。經濟問題及家庭情況等客觀因素也影響PR的參與（我的經濟情況不允許參與PR[10]）。

3.2 整合結果2：生理及心理需求

3.2.1 類別4：提高疾病自我管理能力 受訪者表示PR增加癥狀管理的知識（我學會了如何控制呼吸[8]）。PR課程為家庭PR奠定了基礎（通過課程的學習，我掌握了運動以及用藥的常識[11]）。通過PR減輕呼吸道癥狀、改善胃腸功能（現在腿腳明顯比以前有力氣了[15]）。

3.2.2 類別5：心理狀態向積極心態轉變 由于COPD患者喪失對疾病的掌控能力，易產生焦慮、抑郁等心理問題。PR可使心理狀態發生轉變（經過這段時間鍛煉，心情好多了[15]）。PR改善COPD患者身體功能提高對生活的信心，使其克服社會孤立感盡早回歸社會（通過PR，我將參加舞蹈表演[7]）。

3.3 整合結果3：社會需求

3.3.1 類別6：專業人員支持 出院后患者渴望得到專業的指導（我想要繼續進行PR，掌握更多的知識[12]）。部分參與者認為延續性護理對PR有積極作用（居家PR出現疑問，我可以咨詢認識的護士[11]）。

3.3.2 類別7：同伴支持及家庭支持 部分受訪者表示，病友之間相互交流，相互鼓勵增加對疾病的了解（我們相互交流是很好的[14]）。家庭為患者提供物質、精神和情感等支持，有助于患者參與和堅持PR（如果家人排斥PR，那我不會參加[10]）。

4 討論

4.1 推廣PR理念，優化健康教育

肺康復指南[20]建議，健康教育應貫穿整個PR過程。醫療衛生機構應宣傳PR理念，建立患者積極治療信念和態度。一項PR教育的最佳證據推薦，教育對象應為患者及照顧者[21]。醫護人員應對入院患者及照顧者進行宣教，使照顧者了解正確認識PR、督促患者進行康復訓練。

4.2 構建遠程PR健康體系，提高疾病自我管理能力

在農村及偏遠地區COPD患者PR的實施率低，遠程康復可以提供技術支持[22]。醫護人員通過遠程康復為患者提供幫助，監測健康狀態，改善患者結局。王炳熾等[23]發現遠程康復可改善COPD患者肺功能及生活質量，降低焦慮、抑郁等心理問題。Cox等[24]研究發現，遠程PR的完成率超過90%，有效地將自我管理與個性化教育相結合。因此，建議制訂遠程個性化居家PR方案。

4.3 營造良好的心理社會支持環境

美國PR協會將心理社會干預作為COPD患者PR計劃的一部分[25]。醫療人員可為PR患者組織病友交流會、團隊教育等活動，以增加患者社交活動，樹立榜樣力量，克服社會孤立感，盡早回歸社會。因此有必要營造良好的心理社會環境，有助于改善患者對疾病的心理適應能力，促進健康結局。

綜上所述，本研究采用Meta整合對COPD患者PR體驗進行詮釋。雖然納入文獻數量有限，文獻質量評價均為B級；但基本涵蓋了不同醫療、文化背景下的研究結果，反映了COPD患者PR過程中的真實體驗。建議醫療機構、患者及家屬重視PR過程中的體驗。建議今后研究者從不同角度分析，如照顧者對COPD患者PR的感受等方面。