中醫治療中風后頑固性呃逆的研究進展

代楊瑛琪

成都中醫藥大學附屬醫院皮膚科，四川成都 610032

中風在中國發病率、病死率及致殘率高，是世界引起死亡的第二原因，為社會和家庭造成了較大的負擔[1]。呃逆俗稱“打嗝”，中醫稱為“噦”，現代醫學認為主要是由膈肌痙攣引起，表現為喉間呃聲無法自制。中風后呃逆作為中風的并發癥，發病率較高，不易控制，對患者的生活質量有明顯影響，甚則威脅生命。本研究對中風后呃逆的病因病機、診斷治療進行檢索分析，以期為臨床應用和相關研究提供參考。

1 呃逆及中風的病機研究

呃逆為中醫病名，是以喉間作聲不斷，聲短而頻，令人無法自我約束、控制為主要臨床表現的病癥[2]。呃逆同現代醫學中的單純性膈肌痙攣相似，一般可以自行緩解或通過其他手段自愈而不必就醫治療。器質性病變發生時，出現頑固性呃逆表現為呃逆的時間持續超過2 d，會對患者的飲食、睡眠、社交活動等造成影響，甚至出現心理疾病。腦血管相關病變，如中風，是激發頑固性呃逆的重要誘因之一。中醫和西醫對此病的認識各有不同。

1.1 呃逆的中醫理論

呃逆一詞，古人稱之為“噦”，最早見于《禮記·內則》“在父母姑舅之所……不敢噦噫……”[3]。現存的中醫相關文獻中，《素問·宣明五氣論》有最早的記載：“胃為氣逆，為噦、為恐”，此處的噦就是呃逆的意思。《靈樞·口問》中“今有故寒氣與新谷氣，俱還于胃……氣并相逆，復出于胃，故為噦”，就指出呃逆的中醫直接病因病機是胃氣不降，膈氣郁結。明清至近代以來，對呃逆又有更為深刻的認識，其中李中梓在前人的基礎上，明確指出呃逆包括寒、熱、食、瘀、氣等多種病因。

1.2 呃逆的現代醫學理論

呃逆可由多種因素導致，但頑固性呃逆的病因病機，現代醫學理論尚未統一，而繼發于中風后的呃逆，現代醫學認為是在呃逆發生的現有生理基礎上，其反射弧中樞受損，導致膈肌痙攣，中風后（腦血管病變）引發呃逆的病變部位大多在延髓以及腦橋附近[2]。根據相關研究表明，患有腦橋、延髓等相關疾病的患者（如延髓背外側綜合征14%）有更大可能性會并發頑固性呃逆[2]，其生理機制為：呃逆反射弧受到壓迫或損傷后使膈肌收縮，導致聲門被空氣刺激而被迫發出特別的聲音。呃逆反射是一種不經主觀意識支配的低級反射，具有完整的反射弧。傳入支神經由T6～T12的膈神經、迷走神經和交感神經束組成；反射中心由膈神經核、髓質網狀結構、腦干和下丘腦組成；傳出神經由膈神經、前斜肌和肋間神經組成；效應器由膈肌、肋間肌和前斜肌組成。其中任一反射通路的異常都可能導致呃逆的發生[2]。

除以上所述的中樞性病因外，中風后的頑固性呃逆還可能與自主神經過度興奮后的應激性潰瘍以及電解質紊亂、酸堿平衡失調有關。

2 呃逆的中西醫診斷標準

中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局制訂的《中風病診斷與療效評定標準》[4]；西醫診斷參照第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]，確診需輔以影像學的診斷。《中風病診斷與療效評定標準》中的疾病診斷標準：①主癥：偏癱、意識障礙、言語不利或不出、偏身感覺障礙、口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神緊小或散大、飲水嗆咳、目偏不瞬、共濟失調；③起病急，有誘因，有先兆；④發病年齡多在40歲以上。

至少滿足上述兩個一級癥狀，或一個一級癥狀兩個二級癥狀，并結合患者起病、發病誘因、先兆表現、年齡大小即可確診。上述條件不滿足者，可結合X線片、CT、MRI等檢查結果診斷。

頑固性呃逆的診斷參照《最新消化系統疾病臨床診斷治療實用技術手冊》[6]中的疾病診斷標準：超過24 h呃逆仍未停止，呃聲高低不一，時而會間止，半小時或一小時后再次出現，甚至呃聲無間止，晝夜不絕者[6]。

3 治療方法

3.1 基礎治療

參照《中國腦血管病指南》《中國糖尿病防治指南》《中國血脂異常防治指南》《中國高血壓病防治指南》制訂[7-10]。包括抗血小板、抗凝、穩定血壓、降糖調脂、穩定斑塊、調整大腦細胞代謝及循環治療等。

3.2 中醫治療

3.2.1 針刺療法 選取一段時間內所在醫院、門診等衛生機構的中風后頑固性呃逆患者若干例，男女比例無特殊要求，年齡限制在45～65周歲的中老年（每項研究的具體年齡限制稍有出入），保證患者性別、年齡、病程等一般基線資料差異無統計學意義的前提下，采用完全隨機方法分為觀察組（實驗組）和對照組，齊建華等[11]采用“調理情志，和降胃氣”法治療，選用主穴為內關、人中、四神聰、足三里、上脘、膻中、攢竹；相對于對照組加刺人中、攢竹、四神聰以達“調神”的目的。其中，人中穴是石學敏“醒腦開竅法”的第一要穴，佟媛媛[12]使用“醒腦”法總有效率為91.30%，顯著高于對照組的78.30%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。處方加刺調神類針法在治療中要優于普通針法，陳瑤等[13]在臨床上使用“調神和胃”法亦收效顯著。祝波等[14-15]臨床以頭針為主的針刺方法中，在單純體針無效的前提下收效明顯，且在體針基礎上加一頭針治愈率明顯提高。這與上述加刺人中穴等“調神”之法不謀而合。黃玉婷[16]提倡以“鎮靜安神法”針刺治療中風后頑固性呃逆，循《內經》心為君主之官，主藏神原則，以針刺巔頂百會、神門、三陰交為主，鎮靜安神，使心神安定，進而胃氣安復，氣以通降，對照組有效率低于實驗組，差異有統計學意義。王敏[17]首次開展經筋療法治療中風后頑固性呃逆的研究，針刺經筋阿是穴并證明了經筋療法的有效性，擴展經筋療法的治療范圍。孫一丹等[18]臨床針刺膈俞、肺俞、胃俞、肝俞降上沖之胃氣、疏肝補土，配中脘、水道等調中下二焦，百會、四神聰等醒腦開竅。王家悅等[19]治療僅膻中、中脘兩穴，患者隨即呃止，收效顯著。

3.2.2 穴位注射 李馨等[20]取穴膈俞，用1 ml注射器抽取能夠緩解胃腸道平滑肌痙攣的鹽酸消旋山莨菪堿注射液，進行穴位注射；針刺足三里，提插捻轉，待得氣后再進行如上穴位注射，每日行1次完整治療，1周為1個療程。王東平[21]對水溝、合谷、攢竹、內關、中脘、太沖針刺并對雙側足三里針刺后穴位注射，注射藥物為維生素B6。姚黃[22]取雙側足三里穴，得氣后將氯丙嗪注射液進行穴位注射，抑制中樞系統的異常興奮，緩解膈肌痙攣，提高治療效果。

3.2.3 中藥治療 劉晶晶等[23]使用方劑柴胡桂枝湯加減，建立療效標準以及對數據進行統計學處理，與鹽酸異丙嗪相比，實驗方劑總有效率為82.6%，鹽酸異丙嗪有效率為69.57%，尤其善于治療肝胃不和型中風后頑固性呃逆。王穎等[24]針對患者中風后頑固性呃逆，伴見大便十余天未行，采用大承氣湯加減灌腸，收效甚速。胡岱君等[25]聯合應用丁香、柿蒂、代赭石，相比于甲氧氯普胺（胃復安）而言，對呃逆癥狀具有明顯的控制和改善，但調整三味藥的劑量差異無統計學意義。翟長皓等[26-27]以生牡蠣與代赭石先煎，旋覆花包煎，熟地黃與芡實各30 g，丹皮、韭菜子、生麥芽各10 g，白芍15 g為基礎方，采用補肝益腎、固氣降逆之法，實驗結果：觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的63.3%，差異有統計學意義。楊軍玉[28]采用疏肝健脾、理氣降逆法，選用白術20 g，白芍藥20 g，陳皮10 g，川悚子10 g，郁金10 g，太子參10 g，丁香6 g，厚樸10 g，甘草10 g 在以上基礎進行加減。總有效率為86.95%，高于對照組的50.00%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。婁秀生[29]采用上述治則治法，觀察組有效率為90.9%，對照組總有效率為68.2%。楊玉坤[30]采用旋覆代赭湯化裁，相較于單純雙側足三里進行穴位注射，前者有效率為95.00%，后者為82.50%，相比于對照組，實驗組的療效有明顯改善。

3.2.4 穴位埋線、耳穴埋豆 穴位埋線是一種歷史悠久的針刺療法，是多種療法的結合體，由針刺、留針、穴位封閉等組成，屬于多重手法結合的治療方法。穴位埋線能充分發揮自身優勢，使埋線部位能夠受到長久的、隨時間推移不同程度的刺激。最終達到治療呃逆的目的。耳穴埋豆法是利用全息理論，將王不留行籽或菜籽按壓固定于臟腑在耳的投影，該法操作簡便，既能對穴位產生長久的作用，又方便高效、療效確切，患者依從性高。

董建萍等[31-32]關于頭針配合埋線治療時，頭針取百會、四神聰（頭針胃區）；穴位埋線取內關、足三里、膻中、膈俞、中脘，通過對呃逆癥狀的了解、結和其他相關的數據研究發現，頭針與穴位埋線聯合治療要優于常規針刺治療效果，且具有循證依據支持。于小潔[33]采用耳穴埋豆法，取單耳（左右耳均可）胃穴、耳中（膈）穴、神門穴、交感穴、下腳端穴、十二指腸穴總體有效率為90%，優于肌內注射甲氧氯普胺的67.5%，具有循證依據支持。池響峰等[34]用連續7 d為1個療程，用梅花針叩刺C3～C5夾脊穴，總體有效率要優于甲氧氯普胺注射液，差異有統計學意義。

3.3 聯合療法

甘俊鶴[35]聯合中藥湯劑和穴位針刺中魁穴，旋覆代赭湯加減配合針刺中魁穴治療組有效率95.35%，顯著高于使用口服巴氯芬片的對照組75.00%，具有循證依據支持。劉翠華等[36]使用陰陽九針配合旋覆代赭湯加減，旋覆花20 g，代赭石15 g，黨參10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，大棗4 枚。每日1劑。秋風掃葉：從拇指兩翼，進針方向與指甲下緣齊平，向指端的相反方向刺入，經過指關節，具有平肝息風的效果；范濤等[37]發現針藥并用較于單純用針組，有效率高。針刺選穴有：百會、太淵、膻中、中腕、天樞、氣海、內關、足三里、合谷、太沖、太溪，針藥并用組在此基礎上，加用白蔻仁9 g和山楂核30 g研磨沖服，每天2次。兩種方法并用的有效率為95%，高于單用的85%。宋秀霞等[38-39]也研究了針藥聯合治療中風后頑固性呃逆，在用藥方面宋秀霞用的是治療呃逆基礎方五磨飲子，治法以降逆開郁、理氣和胃為主，而王家鵬采用通腑降氣法；在針刺選穴上，攢竹、足三里、內關、中脘等是共有穴位，除此之外還選有印堂和公孫等穴。陳桂珠等[36]臨床研究發現采用刺絡放血、針刺聯合平胃散相較于使用平胃散，對于臨床療效和癥狀的提高和改善優勢顯著，總有效率接近100%，顯著高于對照組的71%，且聯合療法在治療后的短時間內效果更為顯著。辛善棟[41]針刺配合刺絡療法，選膻中、攢竹、內關、足三里、太沖，治療組總有效率為95.65%，高于單使用西藥組的18.18%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

4 討論

中醫理論認為，中風后陰陽失調、氣機逆亂，虛、瘀、痰、火等是根本的病理因素；現代醫學理論中腦血管相關疾病的發生導致神經方面傳導失常，膈肌痙攣，中風后患者較常人更容易發生頑固性呃逆。在檢索到的所有文獻中，涉及針刺治療（含穴位埋線，穴位注射等）方面，除單用特殊（中魁穴）外，內關是治療呃逆的必選穴，是八脈交會穴，與陰維脈相通，在胃、心、胸通過沖脈與脾經的絡穴公孫相會。在緩解胃氣上逆癥狀同時尚可通心，心主神明，以安神定志，針對中風后腦血管疾病有裨益。近部選穴有，膈俞、膻中等，以及夾脊穴的梅花針叩刺，具有寬胸利膈之效，結合現代醫學神經分部，針刺該區域可使肌肉松緩，緩解膈肌痙攣。

諸多臨床研究表明，在維持治療的基礎上聯合中藥、針刺、艾灸、穴位注射等治療手段，療效結果相對于單法治療更具有優勢。

中風后頑固性呃逆，目前中醫成效顯著，綜合費用低、簡便、副作用少等多方面因素，中醫治療日益成為不可或缺的治療手段。但對于該病的臨床研究尚有問題需要解決。①中風后頑固性呃逆缺乏中醫辨證分型規則，與一般性呃逆界限區分不明。③缺乏統一的診斷及評價標準量表，各自量表雖各有優勢，仍存在自身局限性。③目前多個中心、大樣本、隨機對照試驗尚屬不足。受資源條件限制，現有臨床試驗多為幾十例或個例報道。有一定說服性，但缺乏同一試驗的可重復性。