FNS聯合鋼板內固定術治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效

邵光輝

（西寧恒生骨傷專科醫院骨科，青海 西寧， 810000）

據估計至2050年，我國髖部骨折患者中約50%為股骨頸骨折[1]。PauwelsⅢ型股骨頸骨折是一種極不穩定的骨折，也是臨床上常見的髖部骨折。3%～5%的股骨頸骨折為青年股骨頸骨折，此類骨折特點是股骨距不完整，Pauwels角較大（＞50°），具有較垂直的骨折斷面，且96%的患者存在中股骨頸后下方皮質粉碎[2]。上述特點導致該類骨折預后不良，臨床有18%的二次手術率、10%的內固定失敗率、14.3%的股骨頭壞死率、9.3%的骨不連發生率[3]。PauwelsⅢ型股骨頸骨折極易出現移位，且易發生股骨頭壞死，因此需盡快進行手術治療。研究顯示，PauwelsⅢ型股骨頸骨折采用空心釘聯合輔助支撐鋼板治療，臨床療效顯著[4]。股骨頸動力交叉釘系統（FNS）旨在通過綜合力學性能來完成內固定植入[5]。生物力學研究證實FNS旋轉穩定性是3枚空心釘的2.5倍，支撐強度是其2倍[6]。為此，本研究探討了FNS聯合鋼板內固定術治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，選取2019年1月～2021年12月在西寧恒生骨傷專科醫院行手術治療的71例PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者，根據治療方式不同分為觀察組和對照組，觀察組采用FNS聯合鋼板內固定術治療，對照組采用FNS單獨治療，觀察組36例，對照組35例。其中觀察組男20例，女16例；年齡18～58歲，平均年齡（48.46±3.54）歲；左側骨折19例，右側骨折17例。對照組男18例，女17例；年齡20～60歲，平均年齡（50.12±4.26）歲；左側骨折20例，右側骨折15例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得西寧恒生骨傷專科醫院醫學倫理委員會批準實施。所有患者對本研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①接受FNS固定治療；②年齡18～60歲；③單側新鮮的PauwelsⅢ型股骨頸骨折[7]；④單側閉合性股骨頸骨折；⑤同側股骨未合并其他損傷；⑥傷前髖關節功能正常。

排除標準：①存在手術禁忌證；②合并嚴重代謝性疾病（糖尿病、甲亢等）；③拒絕參加研究或失訪者；④合并凝血功能障礙或出血傾向；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥合并嚴重器官功能障礙；⑦合并精神神經功能障礙；⑧陳舊性骨折、骨不連或內固定失效。

1.3 方法

術前準備：行防旋鞋或皮牽引固定，鎮痛和抗凝處理。全麻或持續硬膜外麻醉后通過X線對骨折進行復位。

對照組行FNS術。患者在骨科牽引床上屈膝屈髖仰臥，充分外展健側下肢，采取約束帶固定。骨折斷端臨時復位固定，置入1枚直徑2.5 mm克氏針，沿股骨干軸線向遠端作一長約4 cm縱形切口。距離股骨頭軟骨下骨5～10 mm，采用直徑2.5 mm斯氏導針1枚，沿股骨頸正中方向尖端進入，FNS釘板系統沿鉆孔位置植入，接骨板位置需X線正側位透視；防旋螺釘和鎖定螺釘加壓至骨折線消失后依次植入。X線透視內固定螺釘及接骨板位置滿意，骨折斷端已復位無再次移位后，切口采用脈沖式沖洗器沖洗，清點器械敷料無誤，采用可吸收慕斯線（生產企業：美國強生公司，型號：4-0）逐層縫合關節囊及切口各層。

觀察組在對照組基礎上行鋼板內固定術，注意保護股外側皮神經，于同側切口，下肢外旋，切開闊筋膜。鈍性分離，使關節囊和股骨頸暴露，支撐鋼板放置于股骨頸內側，上端（選用1孔）最佳位置為超過股骨頸1/2，下端位置確定在約2孔（部分選擇3孔）跨骨折線，支撐鋼板螺釘固定在確定位置，切口采用脈沖式沖洗器沖洗，清點器械敷料無誤，采用可吸收慕斯線逐層縫合關節囊及切口各層。

術后24～48 h為防止感染，需使用抗生素，為防止下肢深靜脈血栓，需使用低分子肝素，功能鍛煉可在術后8～24 h：股四頭肌功能鍛煉、雙下肢踝泵練習。術后2～6周患肢根據骨折情況負重10～15 kg。

1.4 觀察指標

①患者手術相關指標：包括手術時間及術中出血量、切口長度、骨折愈合時間（X線確認）、術后下地時間（主治醫生同意）、住院時間和早期并發癥發生情況。

②采用Harris評分評價術前及術后6個月髖關節功能，包括四個維度：功能（47分）、疼痛（44分）、關節活動（5分）及畸形（4分），共計100分，得分與髖關節功能呈正比[8]。

③采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價術前及術后6個月的疼痛情況：采用0～10刻度尺，0代表沒有疼痛，10代表疼痛劇烈，從1～10分表示疼痛程度逐漸加重[9]。

④采用Garden指數評價骨折復位情況：術后6個月根據CT或X線片測量患者Garden指數，分Ⅰ級（側位180°，正位160°）、Ⅱ級（側位180°，正位155°）、Ⅲ級（側位＞180°或正位＜155°）、Ⅳ級（側位＞180°，正位＜150°），分別代表優、良、可、差[10]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

⑤術后股骨頭壞死情況：隨訪術后6個月發生股骨頭壞死的病例數，股骨頭壞死率=股骨頭壞死例數/總例數×100%。

⑥頸干角變化：術后即刻與術后6個月隨訪頸干角的差值。測量方法為超聲測量，即被測者仰臥位，雙內踝并直，雙髕骨向前假設髁間軸線與冠狀面平行。將超聲探頭長軸與股骨長軸平行，顯示股骨干長軸后，以股骨干為軸向前偏轉，當股骨干和股骨頸長軸同時顯示時，用超聲切面用量角器測量頸干角。

⑦股骨頸短縮長度：短縮距離通過正、側位X線平片判斷并記錄患者外漏螺釘釘尾長度評估。

1.5 統計學分析

對于所有納入的臨床資料以SPSS 22.0軟件進行計算和整理，手術時間、術中出血量、切口長度、骨折愈合時間、術后下地時間、住院時間、Harris評分、VAS評分、頸干角變化和股骨頸短縮長度屬計量資料，采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示；早期并發癥、骨折復位優良率和股骨頭壞死率等計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、術中出血量和切口長度均顯著大于對照組（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時間、術后下地時間均短于對照組（P＜0.05）。但兩組住院時間和早期并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組手術相關指標比較 [（±s）/n（%）]

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2.2 兩組髖關節功能Harris評分及VAS評分比較

術后兩組髖關節功能Harris評分與術前比較，均顯著升高，且觀察組升高更為顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后兩組VAS評分均顯著低于術前（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關節功能Harris評分及VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組髖關節功能Harris評分及VAS評分比較 （±s，分）

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2.3 兩組骨折復位情況比較

觀察組骨折復位優良率94.44%顯著高于對照組65.71%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨折復位情況比較 [n（%）]

2.4 兩組術后股骨頭壞死率、頸干角變化和股骨頸短縮長度比較

觀察組頸干角變化和股骨頸短縮長度均顯著小于對照組（P＜0.05）。兩組股骨頭壞死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后股骨頭壞死率、頸干角變化和股骨頸短縮長度比較 [n（%）/（±s）]

表4 兩組術后股骨頭壞死率、頸干角變化和股骨頸短縮長度比較 [n（%）/（±s）]

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3 討論

股骨頸骨折屬于關節內骨折，占股骨骨折的28.21%，成年人骨折的3.6%，占我國股骨近端骨折的51.97%，以PauwelsⅢ型股骨頸骨折最為常見[11]。股骨頸骨折后血運重建困難，常引起股骨頭壞死、骨不愈合，最終致髖關節功能丟失[12]。PauwelsⅢ型股骨頸骨折不穩定、剪切力大，其對內固定有較高的要求，該類骨折術后并發癥發生率較高[13]。而治療效果與內植物的選擇有關，FNS具有生物力學優勢，是專門治療股骨頸骨折的微創設計，具有較好的穩定性，幾乎不會造成軟組織損傷[14]。鋼板有效地分擔了內固定螺釘上的應力，減少螺釘失效的概率，更好地支撐骨折部位。股骨內側放置鋼板，與內側壁更好地貼合，使股骨頸與內固定接觸面增加，生物力學穩定性較好，內側皮質骨小梁壓應力提高，更好地促進骨折愈合[15]。

本研究中術后兩組VAS評分均顯著低于術前（P＜0.05），且觀察組降低更為顯著（P＜0.05）。可見相較于單純FNS，聯合支撐鋼板起到了穩定作用，提供了骨折愈合的有利條件，患者恢復快，疼痛感降低。兩組住院時間和早期并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。可能是由于骨折后手術患者恢復正常功能需數月時間，待患者術后生命體征穩定后，考慮到患者醫療費用建議其回家休養，并定期回訪。本研究中觀察組骨折復位優良率94.44%顯著高于對照組65.71%（P＜0.05）。該結果充分說明FNS聯合鋼板內固定術較強的生物力學固定對股骨頸骨折愈合有促進作用。已有力學研究結果顯示，空心加壓螺釘（HCS）附加內側支撐鋼板（MBP）后其抗剪切應力的穩定性可明顯改善，結構牢靠，降低復位后丟失率的發生，是臨床上治療不穩定性股骨頸骨折值得推薦的一種方案[16]。Zhuang等[17]對24名青壯年PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者采用MBP聯合2枚HCS治療，結果顯示，早期療效比較滿意，髖關節功能恢復較好。陳翔等[18]同樣證實HCS聯合MBP內固定術治療青壯年PauwelsⅢ型股骨頸骨折髖關節功能恢復好。但對于由高能量損傷導致的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折由于其復雜程度高，穩定性差，使用空心加壓螺釘固定失效率較高[19]。FNS在治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折有更優的生物力學穩定性。就生物力學而言，FNS聯合鋼板內固定術比單用FNS具有更好的錨固作用，并有助于降低股骨近端的應力，減少股骨和內固定植入物的移位，可以為骨折愈合創造良好的力學環境。本研究中觀察組頸干角變化和股骨頸短縮長度均顯著小于對照組（P＜0.05）。筆者認為與以下因素有關：FNS聯合鋼板內固定術固定相對牢固，早期功能鍛煉開展較早，功能恢復更快；FNS聯合鋼板內固定術有一定的抗張力作用，股骨頭把持力增加，但也有不足之處，其增加了手術時間、術中出血量和切口長度，同時，理論上醫療費用及感染風險等也隨之增加。研究顯示，股骨頸短縮程度越大，髖關節功能預后越差[20]。本研究觀察組股骨頸短縮程度較輕，骨折愈合時間、術后下地時間和對照組比較，顯著降低（P＜0.05）。術后觀察組髖關節功能優于對照組（P＜0.05）。這與上述研究結果一致。但兩組股骨頭壞死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。可能與以下因素有關：①股骨頭壞死病例因隨訪時間較短尚未收集到；②FNS術后下地時間較FNS聯合鋼板內固定術延遲，其內固定機械失效率可能會減少。

綜上所述，FNS聯合鋼板內固定術治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折有利于髖關節功能恢復，加速骨折愈合，減少頸干角變化和股骨頸短縮，減輕術后疼痛。此外，本研究也存在一定的不足，隨訪時間較短，樣本量較小，結果可能存在一定的偏倚，且未考慮骨密度因素，后期還需多中心、大樣本、長期隨訪進行驗證。