腹腔鏡肝切除術對肝內膽管細胞癌患者胃腸功能及安全性的影響

徐 路 周武元 李德強 蘇 展 車金輝

（徐州市腫瘤醫院肝膽胰外科，江蘇 徐州， 221000）

1肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcino-ma，ICC）是腫瘤科罕見的惡性腫瘤之一，該疾病是發于二級膽管及其以上肝內膽管分支上皮細胞的惡性腫瘤，惡性程度極高，侵襲性極強，在肝癌中占5%～10%[1]。ICC發病機制臨床尚不明確，潰瘍性結腸炎、膽汁淤積、病毒性肝炎等是致病的危險因素[2]。ICC早期無明顯癥狀，但隨著病情發展患者易出現肝區疼痛、消瘦、消化不良等，如病情持續發展，則出現腹水、黃疸、浮腫等，大多數患者確診時已錯過最佳救治時間，嚴重威脅生命安全[3]。因此，提升患者生活質量、延長患者生命是臨床醫護人員面臨的重要問題。目前，臨床治療ICC的有效手段是肝切除手術，但傳統肝切術具有術中出血量大、手術切口大和術后極易出現多種并發癥等缺點，不僅增加患者的心理和經濟負擔，還嚴重降低患者生活質量[4]。近年來，隨著我國醫學技術的快速發展，腹腔鏡微創技術被廣泛應用于外科手術，該技術具有安全性高、手術出血量少、創口小等優勢被患者逐漸認可[5]。但其在ICC治療中應用效果的報道相對較少，人們對腹腔鏡肝切除術用于ICC的治療效果還存在一定的爭議[6]。基于此，本研究將2020年1月～2022年1月徐州市腫瘤醫院肝膽胰外科收治的ICC患者110例作為研究對象，探討腹腔鏡肝切除術對ICC患者胃腸功能及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月徐州市腫瘤醫院收治的肝內膽管細胞癌患者110例，以隨機數表法分為對照組（55例）和研究組（55例）。對照組患者中，男30例，女25例；年齡33～75歲，平均年齡（47.23±6.45）歲。研究組患者中，男35例，女20例；年齡34～76歲，平均年齡（46.32±6.43）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究所納入患者對本研究內容知曉并簽署知情同意書，本研究已通過徐州市腫瘤醫院醫學倫理委員會審核并取得批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依從性良好者；②符合《肝內膽管癌外科治療中國專家共識（2020版）》[7]診斷標準，并通過CT、影像和病理學檢查確診為ICC；③病理學、影像學檢查無轉移部位者；④臨床檢查結果完整者。

排除標準：①存在手術禁忌證者；②存在嚴重心臟疾病、肝腎損傷者；③中途退出治療或轉院者；④合并其他肝臟疾病者；⑤存在意識障礙、認知功能障礙者；⑥合并感染性疾病、惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組患者均采取術前禁飲食、清潔灌腸等準備。

對照組采取傳統開腹肝切除術。患者采取仰臥位，全身麻醉，將患者右上腹或上腹部右側肋下緣腹壁切開，暴露腫瘤位置后，根據腫瘤位置切斷結扎肝、肝鐮狀韌帶，充分游離肝臟周圍韌帶，判斷肝門解剖位置，準備行肝門阻斷，預防大出血。在患者腫瘤部位邊緣1～2 cm處進行離斷切除，對較大的血管及膽管進行縫合時，依據患者出血情況判斷是否采取肝門阻斷止血。取出切除標本，對周圍脂肪和淋巴結清掃，徹底止血，同時清洗肝斷面，在肝臟斷面及肝門處放置引流管，然后逐層縫合腹壁，手術完成。

觀察組采取腹腔鏡肝切除術。對患者進行氣管插管，患者取仰臥位，全身麻醉，鋪巾、消毒，根據所切除區域調整患者體位，將手術區域充分暴露于操作人員面前，于患者臍下緣行切口，長度為10～15 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力為14 mm Hg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入10 mm套管針，再置入10 mm 30°腹腔鏡探查腹腔，對腫瘤切除可行性進行評估。根據腫瘤部位在左右鎖骨的中線肋緣下2 cm處或臍上緣處置入1只10 mm套管針作為主操作通道，3個直徑為5 mm的套管針作為輔助通道，經腹腔鏡探查腫瘤、肝的位置。置入超聲刀或電刀，分離肝圓韌帶及鐮狀韌帶，分離門靜周圍纖維脂肪組織和淋巴結及左右冠狀韌帶，對左三角韌帶進行切斷，切除肝十二指腸韌帶和其內部淋巴結，清除淋巴結，然后進行肝門解剖。使用超聲刀在腫瘤部位邊緣15 mm以外切除腫瘤。沖洗切口創面，檢查有無出血、膽漏情況，電凝止血保證無出血點，后留置引流管，縫合術口，手術完畢。電話隨訪6個月。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術指標、胃腸功能、生活質量、并發癥發生情況及臨床療效。手術指標包括住院時間、手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量等；胃腸功能包括首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次肛門排便時間、開始進食時間。生活質量采用歐洲癌癥治療與研究組織生活質量測定量表（QLQ-C30）生活量表評價[8]，包括軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能、情緒功能，共5個方面、30個項目，各維度均以百分制計分，每個維度評分之和即為生活質量總評分；評分越高，表明生活質量越高。并發癥包括膽道出血、膽漏、切口感染、膽道再次梗阻、肝性腦病等。并發癥發生率=（膽道出血+膽漏+切口感染+膽道再次梗阻+肝性腦病）例數/總例數×100%。臨床療效包括顯效、有效、無效：無肝功能損害，無發熱，劇烈腹痛明顯消失為顯效；肝功能損害、發熱、劇烈腹痛部分緩解為有效；肝功能損害、發熱、劇烈腹痛無緩解甚至出現加重情況為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

治療后，研究組患者住院時間、手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組淋巴結清掃數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）

表1 兩組患者手術指標比較 （±s）

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2.2 兩組胃腸道功能恢復時間比較

研究組患者胃腸道功能恢復時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的胃腸道功能恢復時間比較 （±s，h）

表2 兩組患者的胃腸道功能恢復時間比較 （±s，h）

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2.3 兩組生活質量評分比較

手術前，兩組患者的生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者生活質量評分均比手術前明顯提高，且研究組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者的生活質量評分比較 （±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者治療療效比較

研究組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療療效比較 [n（%）]

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

原發性肝癌致死率在癌癥中排名第2位，在全球新診斷癌癥中處在第6位[8]。左右肝管匯合處以上部位的膽管被稱之為肝內膽管，ICC是發源于此的膽管癌，是除肝細胞癌外較為常見的原發性肝癌類型（以高達10%～15%的占比位居第2位）[9]。ICC是原發于肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，該病發病與膽管結石、病毒性肝炎、肥胖、膽管慢性炎性反應等有相關性，其發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者生活質量[10]。疾病前期無顯著癥狀，發病較為隱匿，極易出現淋巴結轉移、肝門區神經侵襲或局部擴散等情況，患者就診時已處于晚期，術后極易反復發作及病灶轉移等，危及患者生命安全。有研究報道，全球高達8.4萬～12.6萬人為新診斷ICC，我國發病率約0.63/10萬，其以高達11.1%的速度增長[11]。目前，臨床治療ICC主要以手術治療的根治效果較為顯著，對早期患者術后5年的存活率可有效提高20%～40%[12]。但由于傳統開腹手術對身體創傷較大、手術切口大等，患者術中出血量較多，術后易出現多種并發癥，對患者身體機能損傷較大，治療效果欠佳，影響患者預后[13]。因此，對ICC患者尋找安全且治療效果顯著的手術方式至關重要。

近年來，隨著我國醫療水平的提升，微創術的推廣和手術經驗的日益累積，腹腔鏡肝切除術已逐漸出現在人們的視野中，得到患者的認可與肯定，逐步成為治療肝腫瘤和肝內膽管結石的常用治療手段。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡肝切除術是一種新的微創手術，具有切口小、術中無需牽拉、創傷面小、術后恢復快以及安全性高等優勢[14-15]。戴衛東等[16]研究表明，對中央型肝癌行腹腔鏡肝切除術能有效降低患者復發率和死亡率。陳泰安等[17]研究表明，對肝內膽管細胞癌行腹腔鏡肝切手術可有效減少術中輸血量，胃腸功能恢復時間短于對照組。葉冠雄等[18]研究表明，對結石相關性肝內膽管細胞癌行腹腔鏡肝切除術具備有效減輕患者的術后切口疼痛、縮短住院時間、減少術中出血量，以及恢復時間短、并發癥少等顯著優勢。腹腔鏡肝切除術中，控制術中出血和預防膽漏是手術成功關鍵因素之一。本研究結果顯示，對ICC患者采用腹腔鏡肝切除術治療后研究組患者住院時間、手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組；研究組患者胃腸功能恢復時間明顯短于對照組，生活質量評分優于對照組，治療總有效率明顯高于對照組，并發癥總發生率明顯高低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此表明，腹腔鏡肝切除術對患者機體腹壁神經損害小，能更有效地徹底清除腫瘤部位及清掃淋巴結，改善胃腸功能，提高患者生活質量，從而達到較為良好的臨床療效，降低患者并發癥發生率。同時，這一結果佐證了上述各文獻對腹腔鏡肝切除術的研究結論。原因可能與腹腔鏡肝切除術切口和創傷小有關，切口和創傷小能有效縮短創口愈合時間，有效降低內臟暴露在外時間，減少水分的流失，使患者胃腸功能的恢復時間縮短，防止出現術后粘連，利于患者盡早下床活動，身體機能恢復時間減少，縮短住院時間。另外，由于肝臟血管較為豐富、解剖部位結構較為復雜，再加上腫瘤直徑過大，肝臟切除操作相對困難。本研究使用腹腔鏡的內窺鏡在肝切除手術中能更為清晰、直觀地對病灶部位周圍組織情況進行觀察，能夠使手術視野放大，對腫瘤病灶位置進行精準定位，對肝內血管情況作出清晰辨認。并且，本研究手術只切斷左三角韌帶、切除肝十二指腸韌帶，分離肝圓韌帶及鐮狀韌帶、門靜周圍纖維脂肪組織及左、右冠狀韌帶，清除淋巴結，在對患者機體損傷小的前提下即可有效去除病灶，降低術中出血量，減少并發癥，從而達到較為理想的治療效果、提高患者的生活質量。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術對ICC患者治療效果顯著，可有效避免開腹手術的較大創傷，縮短傷口愈合時間，改善胃腸功能，提高治療效果及患者的生活質量，降低術后并發癥發生率，具有較高的安全性，可以作為治療ICC患者優選方案。