胡國(guó)華從血論治不孕癥經(jīng)驗(yàn)*

陳建鳳，黃彩梅，胡國(guó)華

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050； 2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200070

不孕癥是一種生育障礙狀態(tài)，可由多種病因?qū)е拢揭蛩匾话惆ㄅ怕颜系K、輸卵管阻塞或通而不暢、內(nèi)膜息肉、宮頸炎癥或陰道畸形等[1]。在我國(guó)，不孕癥的發(fā)生率為7%～10%。雖然，目前西醫(yī)的輔助生殖技術(shù)在飛速發(fā)展，但是其也有較多弊端，譬如倫理、促使卵巢過(guò)度刺激、種植后胚胎仍不能存活、經(jīng)濟(jì)成本等。江南海派朱氏婦科，素有“三世傳承百年，懸壺一甲春秋”的美譽(yù)，其傳承人胡國(guó)華教授，為全國(guó)中醫(yī)婦科名師、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承(第五批、第六批、第七批)指導(dǎo)老師。胡教授治療疾病重視病機(jī)探索，認(rèn)為女子諸疾皆以氣血為因，血不和則經(jīng)不調(diào)，故求孕必先調(diào)經(jīng)。筆者有幸跟師數(shù)年，在不孕癥治療思路上略有收獲，現(xiàn)將所學(xué)歸納成文，以與同道共同分享。

1 精血并重，治療卵巢功能不全型不孕癥

卵巢功能不全，既影響優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，又因?yàn)榇圃屑に刈饔枚绊懽訉m內(nèi)膜的生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜偏薄。子宮內(nèi)膜在胚胎著床和妊娠過(guò)程中具有關(guān)鍵作用，胚胎成功種植既需要適當(dāng)厚度的內(nèi)膜，同時(shí)也需要豐富血液供應(yīng)[2]。對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜目前還沒(méi)有明確的定義，一般認(rèn)為是指在排卵后6～8 d經(jīng)超聲檢查顯示，子宮內(nèi)膜厚度<8 mm[3]。薄型子宮內(nèi)膜多與人工流產(chǎn)、宮腔感染、藥物、炎癥、子宮血流動(dòng)力及性激素分泌水平等因素相關(guān)[4]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中有述：“人之所有者，血與氣耳。”《傅青主女科》中論述：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。

胞宮以血為本，精血充足，才能有正常的行經(jīng)和孕育功能[5]。胡教授認(rèn)為，腎藏精，精生髓，血之源頭在于腎，只有腎精充足，氣血充沛，才能胞宮血流豐富，卵巢功能正常，子宮內(nèi)膜得精微物質(zhì)滋潤(rùn)濡養(yǎng)后利于受精卵的種植。因此，治療卵巢功能不全型不孕癥，胡教授滋腎填精、益氣養(yǎng)血并重，以期卵泡發(fā)育、內(nèi)膜增長(zhǎng)。在處方用藥時(shí)，胡教授在參芪四物湯的基礎(chǔ)上加入活血通絡(luò)的赤芍、雞血藤，使補(bǔ)而不滯；女貞子、桑椹、墨旱蓮、續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、黃精作為對(duì)藥配伍使用滋腎益精，既取參芪四物湯益氣養(yǎng)血之性，又使腎精充盛，同時(shí)胡教授強(qiáng)調(diào)必需使用活血通絡(luò)藥，避免滋補(bǔ)過(guò)度而使藥性黏滯。

2 涼血清經(jīng)，治療輸卵管炎性不孕癥

在古籍中對(duì)于輸卵管炎性不孕癥并無(wú)具體病名記載，但《石室秘錄》中描述的“任督之間，倘有疝瘕之癥，則精不能施，因外有所障也”可以認(rèn)為是對(duì)炎癥性輸卵管疾病的病因分析。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將輸卵管性不孕癥歸納在“癥瘕”“腹痛”等范疇。輸卵管性不孕癥主要表現(xiàn)為先天性輸卵管畸形、輸卵管不通及輸卵管通而欠暢。對(duì)于輸卵管畸形，必要時(shí)仍需手術(shù)治療。胡教授認(rèn)為炎癥刺激、輸卵管手術(shù)等原因均會(huì)影響輸卵管的通暢程度。除此以外，胡教授更提出輸卵管中絨毛的推動(dòng)力在促進(jìn)卵子順利通過(guò)輸卵管時(shí)也十分重要，而熱擾胞宮、濕熱互結(jié)是造成輸卵管炎癥的主要病因。《校注婦人良方·求嗣門》云：“竊謂婦人之不孕……或氣旺血衰，或血中伏熱……”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“女子不孕之故，由傷其沖任也……若為三因之邪……或因胞寒、胞熱，不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”如濕熱內(nèi)侵，濕性黏滯，會(huì)影響纖毛的蠕動(dòng)，阻礙沖任脈絡(luò)，熱擾胞宮，胞宮陰陽(yáng)失調(diào)，也難以成孕。

因此，在江南何氏婦科將輸卵管炎性不孕癥歸因于“腎虛”為本、“血瘀”為標(biāo)的基礎(chǔ)上[6]，胡教授在治療輸卵管炎性不孕癥時(shí)另用涼血清經(jīng)、清熱除濕的方法，方中多采用敗醬草、紫花地丁、紅藤、薏苡仁聯(lián)合使用。有文獻(xiàn)[7]歸納總結(jié)了敗醬草在盆腔、輸卵管炎癥等婦科疾病中的應(yīng)用，現(xiàn)代藥理也同時(shí)證明敗醬草、紅藤等藥物具有抗炎排膿作用[8-9]。胡教授提出濕熱易生包塊、結(jié)節(jié)，方中會(huì)重用薏苡仁30 g以消痰散結(jié)。此外，胡教授也喜多用雞血藤、絡(luò)石藤、桑枝等藤蔓類藥材，以形通絡(luò)，保證輸卵管的通暢。

3 化痰活血，治療排卵障礙型不孕癥

排卵障礙已成為不孕癥的主要原因，有統(tǒng)計(jì)其比例約為40%[10-11]。西醫(yī)對(duì)排卵障礙性不孕癥的治療多用來(lái)曲唑，但是來(lái)曲唑治療因長(zhǎng)期服藥后易增加并發(fā)癥、妊娠成功率低等原因，使得臨床應(yīng)用多有受限[12]，而且如果促排卵方案運(yùn)用不當(dāng)，容易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜容受性不良、多胎妊娠等情況，甚至影響生殖健康[13]。腎主生殖，因此現(xiàn)代很多醫(yī)家治療排卵障礙性不孕多從補(bǔ)腎入手。胡教授常引用《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中所云“因宿血積于胞中，新血不能成孕”觀點(diǎn)，提出血瘀在疾病治療中的重要性。血瘀是貫穿在排卵障礙型不孕癥中的一條重要病機(jī)，其形成有多方面的因素，他既是病理產(chǎn)物，又是致病因素[14]。血瘀形成后會(huì)使臟腑經(jīng)脈壅澀，邪氣侵入胞宮，又阻礙水濕代謝，濕聚成痰，成為痰滯，痰凝阻礙卵巢中優(yōu)勢(shì)卵泡的排出，使小卵泡聚集，從而發(fā)為多囊卵巢綜合征等疾病。研究報(bào)道的237例PCOS患者中，血瘀痰濕型有82例，占比34.60%[15]。

治療排卵障礙型不孕癥血瘀痰凝證時(shí)，胡教授多用赤芍、牡丹皮、夏枯草、石菖蒲、白芥子、膽南星等。赤芍與牡丹皮均能活血化瘀，且兩藥配伍使用能促進(jìn)有效成分的溶出，協(xié)同增強(qiáng)化瘀的功效[16]。夏枯草、白芥子和膽南星用于方藥中，能燥濕化痰，利氣機(jī)，通經(jīng)絡(luò)。但是因白芥子易引起胃腸道刺激，所以用量不宜過(guò)大，胡教授一般藥量用在10 g左右，并且會(huì)叮囑患者必需配合運(yùn)動(dòng)，服方同時(shí)也需減脂減重。在排卵期時(shí)胡教授會(huì)再加入石菖蒲配伍石楠葉，或共用鹿角霜，既取燥濕之效，又能促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育圓潤(rùn)。

4 破血理氣，治療子宮內(nèi)膜息肉型不孕癥

子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥有直接的關(guān)系[17]。子宮內(nèi)膜息肉使宮腔內(nèi)占位，其會(huì)影響精卵結(jié)合體與子宮內(nèi)膜的接觸，也會(huì)影響精子的運(yùn)輸，干擾內(nèi)膜蛻化脫落[18]。中醫(yī)將內(nèi)膜息肉歸屬于癥瘕的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有描述稱之為“留血”“惡血”等。胡教授認(rèn)為，現(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大，飲食不規(guī)律，作息較晚，部分女性又因長(zhǎng)期求子未果，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，氣血瘀結(jié)于胞宮沖任，積結(jié)日久形成內(nèi)膜息肉。而對(duì)于部分小于 1 cm 的子宮內(nèi)膜息肉可以選擇期待治療，其可能會(huì)因體內(nèi)性激素水平的變化發(fā)生周期性改變而隨月經(jīng)脫落[19-20]。

胡教授在治療子宮內(nèi)膜息肉時(shí)會(huì)加強(qiáng)攻伐力度，慣用莪術(shù)、三棱、劉寄奴、川芎、牡蠣、石見(jiàn)穿等破血逐瘀藥。破血化瘀的同時(shí)也需要加入橘核、橘絡(luò)、枳殼、香附、佛手等疏肝理氣藥物，注重肝氣的疏通，以免新瘀再生。或彩超中僅見(jiàn)子宮內(nèi)膜回聲異常，雖當(dāng)下還未有內(nèi)膜息肉病變，胡教授也會(huì)在湯藥中加入紫草、蒼術(shù)、浙貝母三藥未病先防。

5 溫腎止血，治療黃體功能不足型不孕癥

黃體期孕酮分泌不足或持續(xù)時(shí)間過(guò)短，可能會(huì)出現(xiàn)因分泌期子宮發(fā)育不良而影響受精卵的種植和發(fā)育[21]。黃體功能不足多與卵泡刺激素、黃體生成素、雌孕激素受體缺乏及免疫功能紊亂等有關(guān)[22]。由于黃體來(lái)自于卵泡，卵泡生長(zhǎng)欠佳，排卵前卵泡最大直徑<17 mm是導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的重要原因[23]。《傅青主女科》中有述：“婦人受孕，本于腎氣旺也。”胡教授常說(shuō)，腎氣旺盛，腎陽(yáng)充足，卵泡張力增加，沖任固攝正常。反則，腎中陽(yáng)氣失于固攝溫煦作用，則沖脈失固，既會(huì)經(jīng)血不固而陰道出血淋漓不凈，又會(huì)影響優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育，使排卵前優(yōu)勢(shì)卵泡萎縮而導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

因此，求孕必先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則胎孕乃成。若經(jīng)血淋漓不凈，胡教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)切不可隨意使用止血藥，應(yīng)著重證型辨識(shí)，分清寒熱虛實(shí)。對(duì)于因陽(yáng)虛致經(jīng)不能凈者，胡教授善在炮姜、艾葉、茜草等溫經(jīng)止血的中藥中再加入溫腎暖宮藥物，如鹿角霜、覆盆子、巴戟天、肉蓯蓉、益智仁配伍使用以攝精暖宮調(diào)沖。若陽(yáng)氣久虛，會(huì)用艾葉、桂枝配伍治療。部分患者陽(yáng)虛較甚、卵泡難以發(fā)育，再每日加入紫河車粉3 g沖服入湯劑。

6 典型病案

患者，女，35歲，孕1產(chǎn)0，2019年3月生化妊娠。現(xiàn)因正常性生活未避孕不孕1年余而就診。來(lái)診時(shí)訴月經(jīng)周期37天，6日凈，經(jīng)量中，痛經(jīng)(+/-)，平素?zé)o異常陰道出血，丈夫精液檢查均正常。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通而欠暢。性激素?zé)o異常；陰道超聲(月經(jīng)第6天)：子宮質(zhì)地欠均勻(小肌瘤可能)，子宮內(nèi)膜雙層厚度6.9 mm，內(nèi)部回聲欠均勻。現(xiàn)癥：情緒欠暢，乏力，畏寒腰酸，帶下量多色白，胃納欠馨，大便軟，小便暢，夜寐夢(mèng)擾時(shí)作。舌暗紅苔薄白膩，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：不孕癥，子宮內(nèi)膜增生可能，子宮肌瘤；中醫(yī)診斷：不孕癥(肝郁脾虛、癥瘕積聚證)。治法：疏肝健脾、消癥散瘀、調(diào)沖助孕。一診方藥：生黃芪15 g，太子參15 g，炒白術(shù)12 g，白茯苓12 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤15 g，川芎9 g，莪術(shù)9 g，橘核9 g，橘絡(luò)6 g，炒薏苡仁18 g，生麥芽12 g，遠(yuǎn)志 12 g。14劑，每日1劑，煎汁 400 mL，早晚各 200 mL 溫服。囑基礎(chǔ)體溫(basal body temperature,BBT)監(jiān)測(cè)，調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉。

二診時(shí)自測(cè)BBT未見(jiàn)升溫，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)弦。在一診方基礎(chǔ)上加入石菖蒲12 g，石楠葉 12 g，劉寄奴9 g。三診：BBT爬坡式上升，高溫第12天，測(cè)血HCG陰性，舌暗紅苔薄白，脈細(xì)代弦。處方：二診方去石菖蒲、石楠葉、橘絡(luò)，加三棱9 g，紫草15 g，牡蠣15 g以破血逐瘀，共7劑。四診：月經(jīng)來(lái)潮，夾較多瘀血塊，上月BBT雙相爬坡式，高溫13天，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)帶弦。處方：生黃芪15 g，太子參15 g，熟地黃12 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤15 g，川芎9 g，莪術(shù)9 g，劉寄奴9 g，橘核9 g，炒薏苡仁 18 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤15 g，石菖蒲12 g，石楠葉12 g，鹿角霜15 g，覆盆子9 g，女貞子12 g，桑椹 12 g，佛手6 g，共14劑。五診：B超監(jiān)測(cè)到排卵時(shí)子宮內(nèi)膜厚度8.5 mm，內(nèi)部回聲尚均勻，左側(cè)卵巢內(nèi)優(yōu)勢(shì)卵泡大小約21 mm×21 mm×19 mm，現(xiàn)BBT升溫第6天。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。處方：生黃芪12 g，太子參12 g，生地黃9 g，熟地黃9 g，炒白術(shù) 12 g，白茯苓12 g，杜仲9 g，續(xù)斷9 g，女貞子12 g，桑椹12 g，川芎9 g，茯神15 g，佛手9 g，共7劑。六診：月經(jīng)到期未轉(zhuǎn)，測(cè)血HCG：51 IU·L-1，后隨訪B超見(jiàn)宮內(nèi)早孕。后續(xù)隨訪至孕3個(gè)月，胎兒NT檢查均正常。

按語(yǔ)：該患者生化妊娠后、長(zhǎng)期求子無(wú)果，病史詢問(wèn)時(shí)告知常夢(mèng)中多因子嗣與丈夫爭(zhēng)吵。長(zhǎng)期試孕失敗而肝氣郁結(jié)明顯，肝氣郁阻后易影響氣機(jī)代謝，使血瘀內(nèi)結(jié)于沖任胞宮，如《壽世保元·血?dú)庹摗分休d：“氣有一息不運(yùn)，血有一息不行。”血瘀日久，使胞脈不暢，既會(huì)影響卵子的排出，又暗生癥瘕，成為肌瘤、息肉等，故難以成孕。胡教授調(diào)治不孕癥注重病因病機(jī)分析，重審證，而非一味補(bǔ)腎助陽(yáng)求孕。該患者病在情志，故初診時(shí)以疏肝健脾為主，不急于溫腎暖宮，因若氣血不暢，即使予以滋補(bǔ)也是無(wú)效。一診時(shí)B超見(jiàn)內(nèi)膜回聲欠均勻，經(jīng)血方凈不可攻伐太過(guò)以免損傷正氣，故理氣同時(shí)只加入了莪術(shù)、橘核、川芎等破血逐瘀品，同時(shí)薏苡仁健脾消痰、遠(yuǎn)志化痰安神，全方以理氣疏肝化瘀、健脾安神為主。二診時(shí)因在排卵前，此時(shí)氣血仍未通暢，故稍加石菖蒲、石楠葉促排。三診湯劑于經(jīng)期服用，轉(zhuǎn)經(jīng)即為內(nèi)膜脫落，全方需破血逐瘀，以免出現(xiàn)《傅青主女科》重所述“疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于疝瘕之內(nèi)，往往精施而不能受”的情況。經(jīng)凈后四診，此時(shí)瘀血已去，氣機(jī)漸暢，臨近排卵，氤氳之時(shí)，故方中破瘀通絡(luò)、腎中陰陽(yáng)雙補(bǔ)、養(yǎng)血調(diào)沖兼顧，排卵前后“消”“補(bǔ)”兼施。隨即五診時(shí)為黃體期，需平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)、安神定志，獨(dú)留川芎理氣活血，改善內(nèi)膜環(huán)境，最終喜獲佳音。

7 小結(jié)

不孕癥是個(gè)世界性難題，其病因復(fù)雜，男女雙方因素均會(huì)影響，其中女方因素占60%[24]。目前西醫(yī)治療不孕癥多以促排、人工受精或試管為主，不過(guò)這些治療方式各有弊端。中醫(yī)普遍認(rèn)為腎藏精，主生殖，因此在不孕癥的治療中多以補(bǔ)腎為基本法則。在《周易》中記載的“女三歲不孕”中首次提出了不孕癥的病名和年線界定。張景岳在《婦人規(guī)》中強(qiáng)調(diào)“種子之方，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜”，也提出“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”等觀點(diǎn)。女子以血為本，胡教授在先人認(rèn)知的基礎(chǔ)上通過(guò)自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了女性不孕癥的治療需從“血”論治，針對(duì)不同的病因采取以“精血并重、涼血清經(jīng)、化痰活血、破血理氣、溫腎止血”為主的“養(yǎng)血”“涼血”“活血”“破血”“止血”方法，并且在具體的處方中還會(huì)強(qiáng)調(diào)用藥的特性特點(diǎn)，藥物的配伍以及用藥時(shí)機(jī)。同時(shí)，胡教授還總結(jié)出西醫(yī)[25]常見(jiàn)的如盆腔因素、排卵障礙、內(nèi)分泌失調(diào)等女性不孕癥病因所屬的主要中醫(yī)證型，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)提高不孕癥患者受孕成功率療效顯著。胡教授認(rèn)為不孕癥的治療需中西共同參與，中醫(yī)的治療也需要采用基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)、陰道超聲下優(yōu)勢(shì)卵泡監(jiān)測(cè)等方式，對(duì)于一些輸卵管阻塞、生殖道畸形等問(wèn)題建議現(xiàn)代西醫(yī)手術(shù)治療后繼續(xù)中藥促排、通管。更重要的一點(diǎn)是不孕癥患者多情緒不暢，胡教授定會(huì)仔細(xì)傾聽(tīng)，精神疏導(dǎo)及安慰支持，常建議配合運(yùn)動(dòng)。胡教授十分重視每一味湯劑中理氣開(kāi)郁藥物的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)“疏其氣血，令其條達(dá)”才能“致平和”的重要性。胡教授用藥精簡(jiǎn)，從“血”辨證，證、病結(jié)合治療，處方中氣血補(bǔ)而不滯，又益腎填精，腎中陰陽(yáng)平衡，水濕代謝通暢，故經(jīng)水如期，育麟得望。