溫陽通經法治療老年胸痹心痛經驗*

王小康，張朔，王夢嬌，嵇克剛

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000； 2.濰坊市中醫院，山東 濰坊 261000

老年人的身體健康日益成為社會關注的重點，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD) 是內科常見疾病，簡稱冠心病[1]，患病率較高，且女性高于男性。心血管疾病是我國目前病死率最高的疾病，發病率和影響程度均高于其他疾病，嚴重威脅我國居民的生命健康[2]。近年來，冠心病的發病率[3]和死亡的人數呈不斷上升趨勢[4]，在全球死亡案例中，因心血管疾病而死亡的人數約占1/3[5]，如此推算，我國患有心血管疾病的人約有2.9億人，患冠心病的人數約1 100萬[6]。有調查顯示，冠心病是目前導致我國老年人死亡主要原因[7]，由于老年生理狀態的特殊性，需要醫生更加安全有效地治療老年人冠心病心絞痛，而心絞痛是以心肌缺血引起的胸前區不適冠心病主要的表現癥狀，屬中醫學胸痹心痛范疇。

“胸痹”這一詞最早見于《靈樞·本臟》，“肺小則少飲，不病嚼渴肺大則多飲，善病胸痹，喉痹逆氣”[8]，但此文所言所指多為肺病，與心關系似乎不大，“心痛”一詞始見于《黃帝內經》，其中，對心痛的描寫有62處，并將其分為9種類型，《金匱要略》第1次將“胸痹心痛”合用，但其論述仍是兩種不同疾病。皇普謐《針灸甲乙經》云：“胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之。胸痹心痛，不得息，痛無常處(《千金》云：不得反側)，臨泣主之。”[9]第一次將胸痹心痛作為一個單獨病名進行論述，經過后代醫家的補充發展，逐漸形成了現在的定義。胸痹心痛是由多種原因所導致的痰阻、血瘀、氣滯及寒凝所引起胸陽痹阻、心脈攣急，以膻中及左胸膺部疼痛為主癥的一類疾病[10]。

1 胸痹心痛的基本病機為陽微陰弦

1.1 陽微陰弦的基本內涵關于胸痹心痛病機的描述始見于《黃帝內經》，《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛。”[8]張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中首次提出“陽微陰弦”的理論，且后世據此提出了從陽氣論治的治療方法[11]，原文記載：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”[12]原文看似著重描述脈象，實則對胸痹心痛的基本病機做出了概括。后代醫家雖對“陽微陰弦”的論述各有差異，但總體認為，其主要含義為本虛標實。尤在徑《金匱要略心典》云：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛，痹者閉也。”現代調查顯示，“陽微陰弦”為冠心病易感人群的主要狀態[13]。《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》顯示，動脈粥樣硬化性心血管病10年風險評估方案中相關危險因素所對應的中醫證素和“陽微陰弦”病機關系密切[14]。“陽微”即寸口脈微，是指上焦(心肺)陽虛，也可為中下焦(脾腎)陽氣虧虛，以腎陽氣虛為主；“陰弦”即尺脈弦，是陰寒太盛，水飲內停之證[15]。“陽微”與“陰弦”是胸痹心痛中不可分割的兩個方面，單純僅有胸陽之虛，而無陰邪(痰飲、氣滯、虛寒)之盛，或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會發生胸痹心痛[16]。

1.2 陽微陰弦之陽微“陽微”即陽氣虧虛，不僅為上焦陽氣不足，亦包含腎陽不足[17]。而心為陽中之陽，血液之所以能在脈中周而復始，循環往復，全賴心氣的推動和溫煦，《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”若心氣虛、心臟搏動無力，則會進一步發展為心陽虧虛，血運無力，心血不足，血流失常，無法榮養心脈，則胸中猝然而痛，發為胸痹[18]，可見，心陽虧虛在胸痹的發生發展過程中具有重要作用，《臨證指南醫案》云：“若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運，久而成痹”。《素問·評熱病論》[19]云：“邪之所湊，其氣必虛。”可見，陽虛、氣虛等虛證在胸痹的發生、發展過程中起著關鍵作用。

1.3 陽微陰弦之陰弦“陰弦”之陰邪非單指寒邪，亦包含痰飲、血瘀、氣滯[20]。“陽微陰弦”一詞從訓詁學的角度而言為偏義復詞，主要意義在于“陰弦”[21]，古代醫籍中亦指出，本病多屬本虛標實證，標實有寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等，本虛為氣虛、陽衰、陰傷[22]，有調查顯示，冠心病患者中醫證候多屬本虛標實[23]，正如隋巢元方在《諸病源候論》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹”“心痛者風冷邪氣乘于心”[24]，趙佶認為，“虛及之人為寒邪所客…則發為胸痹。”[25]所謂“痹”，痹者，閉也，即為塞而不通之意，《素問·舉痛論》云：“痛而閉不通矣”“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛” “痛則不通，通則不痛”[19]。寒屬腎，寒主收引，易致血脈不暢，血脈拘攣不舒，痰飲亦由寒而起，而痰濁、瘀血、氣滯均為有形之邪，可阻滯血脈，以致不通則痛，即為胸痹心痛[26]。

2 溫陽通經法

近代醫家治療胸痹心痛仍多以活血化瘀、化痰通絡為主要治法[27-29]，有醫家提出了從肺論治[30]、從脾論治[31-32]、從肝論治[33]等治療方法，陽微陰弦為基本病機，以溫陽通經為主要治療原則。嵇克剛老師在臨床實踐中總結出“不通”非單指氣滯或血瘀，外感六淫之邪氣，脾生痰濁之邪、血瘀于脈內、肝氣郁滯，均可導致經脈不通。所謂“不榮”即氣血不足，不能榮養經脈及臟腑。不通與不榮并非獨立因素，兩者相互影響，經脈不通，氣血難以運行可導致經脈失養，經脈失養，氣血運行之通道更為不暢，又可導致經脈不通，其中，陽氣的溫煦、推動作用，在氣血的運行中起到了重要作用，因此治療胸痹心痛病應通補兼施，提出了溫陽通經的治療方法，這與《臨證指南醫案》所言“大凡絡虛，通補最宜”有異曲同工之妙。

2.1 溫陽通經之溫陽《素問·上古天真論》云：“岐伯曰：女子七歲……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”可見，隨年齡增長人體陽氣漸虧，且現代老年人生活質量較前明顯提高，多食肉食，居家活動較少，正所謂肥甘厚膩之味屬陰，《太極圖說》云：“無極而太極，太極動而生陽，動極而靜，靜而生陰，靜極復動。一動一靜，互為其根。分陰分陽，兩儀立焉。”[34]老年人腎氣漸虧，腎陽蒸騰之力消退，心陽無以溫煦，故無力運血，久則氣滯血瘀，發為胸痹。臨床運用活血化瘀、溫通祛痰等法，雖然可有效于一時，但長期應用必傷正氣，使腎元更加虧虛，致本病遷延難愈，反復發作[35]。《難經·二十二難》云：“血得溫而行，得寒而凝。”[36]因此，溫陽法在治療老年人冠心病中有不可代替作用，現代醫家也逐漸認識到溫陽在治療胸痹心痛病中的重要意義，并提出了相應的治療方法[37-38]。有研究表明，運用溫陽法治療胸痹心痛病可取得較好療效[39]，附子在治療心血管疾病中應用廣泛，并取得較好的療效[40]，溫陽不僅能起到溫陽補虛、鼓動陽氣的作用，還能起到通“經”的效果，通補兼顧，“經”既得通，則心有氣所養，有血所榮，痛則消矣。

2.2 溫陽通經之通經此處所言之“經”非傳統意義上的經絡或經脈，其包含了經絡與血脈，經絡的概念在《黃帝內經》中已基本明確，如《素問·調經論》云：“五臟者，故得六府與為表里，經絡支節，各生虛實，其病所居，隨而調之。”[19]《黃帝內經太素》云：“五臟之道皆出于經隧……故守經隧焉”“氣有余則瀉于經隧……氣不足則補于經隧”[19]，可見，“經絡”主要是氣的運行通道。血脈的概念淺顯易懂，如字面意思主要是為血的運行通道。《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也。”[19]《素問·六節臟象論》曰：“心者，其充在血脈。”[19]因此，此處所言之通“經”并非傳統意義上的活血化瘀，或是豁痰宣痹，更包含了氣血運行的含義，通過加入活血、化氣、豁痰、祛邪、散寒的中藥通暢氣血運行的通道，使陽氣推動血液運行更加通暢。

3 溫陽通經法方藥選取

3.1 溫心陽以助其本人體血脈的運行皆賴陽氣的推動作用，心主血脈，起到了決定性的作用，溫補心中之陽氣，使血脈運行充滿動力，導師臨床上治療胸痹心痛于治療方藥中加桂枝、薤白等溫補心陽之藥，以助心陽通其血脈，桂枝歸肺、心、膀胱經，《本草備要》云：“溫經通脈，發汗解肌。”薤白歸心、肺、胃、大腸經，具有通陽散結，行氣導滯之功效。桂枝、薤白的藥理研究表明，其對冠心病具有不可忽視的療效，現代藥理研究證實，桂枝具有擴張血管、抗凝、抑制血小板聚集等作用，而且可以通過增強冠狀動脈血流供應，達到改善心肌缺氧的作用[41]。實驗研究表明，桂枝還具有明顯的調血脂作用[42]。現代藥理研究證實，薤白具有抗血小板[43]、抗氧化[44]、降低膽固醇及三酰甘油[45]、擴張肺動脈[46]等作用，有研究證實，薤白治療冠心病具有多成分、多靶點的特點。薤白中的有效化合物，可以通過抗凝血、穩定斑塊、抗感染、調血脂、抑制 RASS系統、增加一氧化氮保護、促進雌激素分泌8個方面發揮治療冠心病的作用[47]。

3.2 溫腎陽以資其根腎為陰陽之根，陰虛或陽虛皆久損及腎，且老年人隨年齡增長腎氣漸虧，僅溫補心陽恐難以達到療效，故加附子、吳茱萸等溫補腎陽之品以溫腎陽助心陽。附子始見于《神農本草經》，屬大熱之品，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功效；吳茱萸始見于《神農本草經》，歸屬于本草中品，具有溫中下氣止痛等功效。現代藥理學研究表明，附子具有強心、抗感染、鎮痛、抗衰老等作用[48]，吳茱萸具有拮抗血管緊張素Ⅱ保護心肌、促進一氧化氮生成[49]、舒張血管[50]的作用。

3.3 溫脾陽以助后天之本腎為先天之本，脾為后天之本，隨著老年人的年齡增長，脾胃之氣漸虧，日久累及脾陽發展為脾陽虧虛，人體精微皆賴脾之散布，脾陽虧虛，心氣無水谷精微之充養，則發展為心陽不足，因此，溫陽同樣需要溫脾中之陽以助心中之陽。方中加紅參、炙黃芪等補中益氣之藥來溫補脾陽。紅參性溫，味甘、微苦，具有大補元氣，復脈固脫之功效，現代研究證實，紅參具有抗氧化、抗糖尿病的功效[51]；黃芪味甘，性微溫，具有補氣升陽，益衛固表等功效，有研究證實，黃芪具有明顯的抗氧化作用[52]。

3.4 逐陰邪以開其路寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等陰邪不除，則溫陽為無用之功，只有溫陽與通經相結合方能奏效，兼有寒凝者不再贅述，溫陽藥多具有散寒之功。兼有血瘀者加當歸、川芎等活血化瘀之品，當歸始見于《神農本草經》，具有補血活血、調經止痛之功效，現代有研究發現，當歸具有保護心肌缺血細胞[53]、降血脂、降血壓[54-55]、抗氧化[56]等作用；川芎有活血止痛、行氣開郁之功效，古人稱川芎為“血中之氣藥”，現代藥理研究證實，川芎具有保護心肌[57]、保護缺血再灌注[58]、保護血管內皮[59]、抑制動脈粥樣硬化[60]、抗血小板聚集[61]等重要作用。

痰濁者可加半夏、陳皮、瓜蔞等化痰之品，半夏始見于《神農本草經》，具有燥濕化痰、降逆止嘔之功效，現代藥理研究證實，半夏具有降血脂之功效，對低密度脂蛋白及膽固醇尤為有效[62]；陳皮始見于《神農本草經》，具有理氣、燥濕之功效，現代有研究證實，陳皮具有強心[63]、降血壓[64]、抗氧化[65]的作用；瓜蔞最初被收錄于《神農本草經》，有化痰祛熱，潤腸通便之功，現代研究證實，瓜蔞具有明顯改善心血管系統[66]、降血糖、降血脂[67]之功效。

氣滯者加枳殼、郁金等理氣之品，枳殼味苦、辛、酸，性微寒，有理氣寬中、行滯消脹之功效，現代研究證實，枳殼具有抗氧化[68]、降血脂[69]、調節心腦血管[70]等作用；郁金始載于《藥性論》，有疏肝解郁、行氣祛瘀、利膽退黃之功效，現代研究表明，郁金在治療心血管疾病方面具有抗血小板聚集、抗血栓和抗凝血等作用[71]。

4 典型病案

于某，男，2021年3月2日初診。平素偶有胸悶，多于勞累生氣后發作，每次持續2 min左右，休息后可緩解。3個月前胸悶加重，多在靜息時發作，持續半小時至十幾小時不等，心前區不適，背部板滯、灼熱感，時有咳嗽，無痰，活動后易汗出，無惡心嘔吐，無發熱汗出，納可，眠差，易疲乏，小便頻，大便正常。10年前曾行冠狀動脈搭橋術，9年前行冠狀動脈支架植入術。患者神志清，精神可，面色黃，氣息平和，語聲有力，舌淡紅苔薄白，脈沉細。心電圖示：T波低平。心肌標志物未見明顯異常。中醫診斷：胸痹心痛陽氣虧虛證；西醫診斷：冠狀動脈性心臟病，不穩定型心絞痛。方用自擬溫通丸加減：紅參片80 g，黃芪80 g，葛根80 g，桂枝96 g，炒白芍 96 g，瓜蔞72 g，薤白96 g，清半夏72 g，郁金72 g，熟地黃80 g，當歸48 g，川芎48 g，吳茱萸24 g。上藥打粉，每天2次，每次5 g。囑患者清淡飲食，禁食辛辣油膩之品，戒煙酒，避風寒，適勞逸，1個月后復診。患者服藥1個月后，胸悶癥狀較前明顯好轉，活動耐受力較前明顯提升，心電圖大致正常，囑患者繼服中藥。

按語：患者病情常于勞累后發作，素活動易疲乏，此屬陽氣虧虛之證，又舌質淡，脈弱，俱為佐證。治宜溫陽通經，全方以溫通為主，方用大量桂枝溫通經脈，加同量白芍取桂枝湯酸甘化陽之用，補充陽氣，薤白、瓜蔞為通陽散結之要藥，為治療胸痹心痛不可或缺之品，加紅參、黃芪補氣，氣足則陽自生，熟地黃滋補精血，郁金既防溫補太過，又具行氣解郁，活血止痛之功，當歸、川芎為治胸痹不通，兼血之營養之要藥，吳茱萸溫腎陽，以祛入里之寒。

5 小結

目前，中醫治療冠心病穩定型心絞痛仍以活血化瘀法為主，近代醫家們逐漸認識到了溫陽法在治療冠心病心絞痛中的重要作用，溫陽通經法不僅在中醫證候方面對患者具有顯著的療效，而且可以明顯改善血管內皮功能，保護血管內皮功能受損傷，起到抗氧化、抗感染、保護血管等作用。研究證實，溫陽通經法治療胸痹心痛病比活血化瘀法更具優勢，療效更加顯著[72]。可見，溫陽通經法在治療胸痹心痛病不僅具有理論支撐，在實踐中亦是可行的，此方法有待進一步深入研究。