“魄門亦為五臟使”在哮喘診治中的應用*

孫仕奇，張煒

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，據統計，我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患病人數達到4 570萬[1]，其臨床表現為反復發作的喘息、胸悶和(或)咳嗽等，屬于中醫“哮”“喘”范疇。哮喘是由外邪引動伏痰，搏擊氣道而發，病位在肺，又涉及肝脾腎心諸臟。《素問·六節臟象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也。”肺與大腸相表里，魄門為大腸的門戶，故肺與魄門關系密切。肝主疏泄，脾胃為氣機升降的樞紐，腎為氣之根，心主神明，魄門的啟閉需要氣的調攝、神明的主導，故魄門與五臟在生理上息息相關，病理上密切相連。筆者通過對“魄門亦為五臟使”理論的再認識，認為通過調魄門，可以達到安五臟、平哮喘之效。

1 哮喘病因病機

哮喘總屬本虛標實之證[2]，緩解期以本虛為主，責之肺、脾、腎；發作期以標實為主，痰為其宿根。

1.1 哮喘與五臟氣機《證治匯補·哮病》曰：“因內有壅塞之氣，外有非時之感……搏擊有聲，發為哮病。”武維屏教授也認為，氣郁、氣逆是哮喘發病的中心環節[3]。肺主宣發衛氣，“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”若外邪侵襲，衛氣被遏，腠理開闔失常，壅阻肺氣，肺失宣降，發為哮喘。哮喘雖病位在肺，其他臟腑病變亦可累及肺臟，擾亂肺臟氣機[4]。肝主疏泄，調暢一身之氣機，肝氣郁滯，久郁化火，木火刑金，影響肺臟肅降功能，從而致胸憋胸悶、咳嗽喘息等癥。脾胃居中焦，對全身氣機的調節起著中軸樞轉的作用[5]，《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”可見肝升肺降，水火相濟，依賴脾胃轉樞氣機作用。若脾胃虛弱，影響中焦氣機，導致全身氣機轉樞不利，引發哮喘。《證治心得》曰：“脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘。”腎為氣之根，主納氣，可納攝肺吸入的清氣，防止呼吸表淺。《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根……若出納升降失常，斯喘作焉”。

1.2 哮喘與水液代謝張仲景指出：“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼。”說明痰飲是哮喘反復發作的宿根。痰飲的產生與體內水液代謝失常有關，而水液的代謝則與肺脾腎三臟關系密切[6]。《醫宗必讀》云：“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所化之氣，悉屬于肺；轉輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾。”肺為華蓋，居上焦，通調水道，肺氣宣降實現水液的全身運輸。肺主皮毛，肺衛功能正常，可溫養皮膚，調控腠理開闔，體液代謝正常。脾胃居中焦，共同完成水谷的受納、腐熟、運輸，實現“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”的生理作用。腎居下焦，為主水之臟，集聚于腎的水液在腎的氣化作用之下，分清濁兩部分，其清者，通過腎中陽氣的蒸騰氣化作用，又復上歸于肺；其濁者，則在腎中陽氣的溫化推動下，化生成尿液，下輸至膀胱[7]。脾腎陽氣虛弱，水液不能蒸騰氣化，津聚成痰，形成哮喘的宿根。且宿痰留于體內,痰從寒化會傷及脾腎之陽,痰從熱化會虧耗肺腎之陰，更加重水液代謝障礙。

2 魄門的含義及功能

2.1 魄門的含義《禮記》云：“魂氣歸于天，形魄歸于地。”說明魄有趨下的特性，魄門居于腸道末端，以通為順，以降為用[8]。魄門，解釋有三：一為肛門，肺藏魄，肺與大腸相表里，肛門乃大腸的尾端，所以叫“魄門”；二為“魄”通“粕”，乃糟粕之意，肛門在大腸末端，傳遞糟粕，所以叫“魄門”，如清代葉霖《難經正義》云：“魄古與粕通，言食飲至此，精華已去，止存形質糟粕，故曰魄門也。”三為鬼門，即汗孔，《黃帝內經太素·調陰陽》云：“魄，肺之神也。肺主皮毛腠理，人之汗者，皆是肺之魄神所營，因名魄汗。”因此，汗出入之門亦為魄門。

2.2 魄門的功能

2.2.1 調理氣機楊勇等[9]認為，魄門不僅指現代解剖學上的器官—肛門，還包含相應的生理和病理概念，其中最重要的一項生理功能是調節氣機[10]。張景岳《類經·臟象類》言魄門：“雖諸臟腑糟粕因由其瀉，而臟氣升降亦賴以調。”說明魄門可以調節五臟氣機的升降出入。潘天雄[11]認為，魄門在調理臟腑氣機方面起重要作用；魏媛等[12]提出，魄門可以調節氣機的升降出入，影響機體“轉大氣”功能，使周身氣機運化正常。魄門排泄糟粕功能正常，肺氣的宣降，脾氣的運化，肝氣的疏泄，腎氣的固攝，心神的主宰才能正常。魄門可謂是形體之門，使人體上下內外相互通連，保證氣機正常運行。

2.2.2 調節水液代謝張仲景在《傷寒論》中使用承氣湯祛除熱邪，顧護陰液，提出瀉熱存陰之法，體現了魄門具有調節水液代謝作用。

對于水停體內的病證，《素問》提出采用“開鬼門”法治療。鬼門即玄府，又稱汗孔[13]，因其為汗液出體之門戶，劉完素在《素問玄機原病式》中提出玄府氣液理論，認為玄府乃人體“精神、榮衛、血氣、津液出人流行之紋理”。丁建國[14]認為，玄府是一身津液升降之樞機，可排泄體內的濁氣濁液。王明杰[15]認為，玄府為津液出入之道路門戶。謝秀超等[16]認為，玄府通暢則氣血津液運行正常，玄府郁閉則氣血津液運行失常。故玄府開闔正常，魄門啟閉有序，津液才能正常流轉。

3 調魄門、安五臟治療哮喘

3.1 調氣機以平喘《易經·系辭》云：“往來不窮謂之通。”“通”是人體各臟腑正常運行和保持平衡的前提[17]，中醫治療肺系疾病非常重視腑氣的通暢。

五臟皆可致哮。覃驪蘭等[18]用“肝為起病之源，肺為生病之所”概括肝、肺與哮喘發生的關系。李梴《醫學入門》首次提出“肝通于腸”理論。對于哮喘患者，在疏肝理氣、清肝瀉火的同時，加通便類中藥，使邪有出路，可起釜底抽薪之效。

瀉下之余，還需要適當的“藏”，否則魄門失守，臟氣外泄，影響肺藏魄的功能。《傷寒論》第210條言：“夫實則譫語，虛則鄭聲……直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。”治療大便不通之喘滿，當遵《傷寒論》所言：“陽明病……短氣，腹滿而喘，有潮熱者……此大便已硬也，大承氣湯主之。”治療下利不止之氣陷短氣，當遵《傷寒論》所言：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂下止，脈促者，表未解也，喘而汗出，葛根黃芩黃連湯主之”。

3.2 祛伏痰以治宿根痰飲為哮喘發病的宿根，痰飲形成后藏于窠臼，平時一如常人，待外邪侵襲人體，引動痰飲，痰氣交阻氣道，發為哮喘。痰飲的形成也影響人體氣機的運行，氣不行則聚津成痰[19]，故應溫腎健脾、燥濕化痰、淡滲水濕。有形之濕邪可用下法使之從魄門出，或用辛散之品使之從鬼門散。

脾為生痰之源，應化濕運脾，以絕痰生。用茯苓、澤瀉利水滲濕，半夏、陳皮燥濕化痰；白術、薏苡仁健脾祛濕。肺為儲痰之器，應通調水道，助水液布散，用麻黃、杏仁開宣肺氣，葶藶子瀉肺利水等；腎為主水之臟，若腎陽虛水液不化，聚津成痰，或腎陰虛，煎灼津液，煉津成痰，伏留于肺，形成宿根，治療以金匱腎氣丸、七味都氣丸補腎納氣，麥冬、當歸滋補腎陰。水走腸間，阻滯氣機，可用大黃、枳實等泄水通便以平喘。支飲引起的喘息，可用厚樸大黃湯使濕邪從魄門而出[20]。

中醫學將宣肺發汗稱作開鬼門，開鬼門是借助輕清辛味藥物，開宣腠理，通達肺氣[21]。外邪侵襲，腠理受邪，鬼門通利障礙，開闔失常，肺氣郁閉，可誘導喘證的發生，所以開鬼門即是利肺氣。治療風寒外襲，痰飲內停的哮喘，小青龍湯為代表方。

4 病案舉隅

郭某，女，59歲，2020年6月29日初診。患者淋雨受風后出現畏寒，氣短，偶有胸悶喘鳴，動則尤甚，伴有咳嗽、鼻癢、痰多質稀、小腹脹、大便溏、清稀如水樣，日3次，無矢氣，胃納不佳，夜寐尚可，小便正常。舌淡，苔厚膩，脈弦滑。既往支氣管哮喘病史10余年。中醫診斷：哮喘。治以調魄門、疏風邪、化痰濁兼補脾腎。藥物：荊芥9 g，紫菀12 g，款冬花 6 g，天竺子10 g，臘梅花6 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，黃荊子9 g，胡頹子葉9 g，南沙參15 g，橘紅6 g，橘絡 3 g，桔梗6 g，辛夷9 g，白芷6 g，大腹皮9 g，蓮子肉30 g，白術10 g，女貞子9 g，肉桂3 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

2020年7月13日二診。畏寒除，少有汗出，咳喘平，氣短、鼻癢好轉，矢氣增多，便黏不暢，胃納好轉，小便可，夜寐可，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加桃仁9 g，炙枇杷葉9 g，炙紫蘇子9 g，炒白芍9 g，減辛夷、白芷。共7劑，每日1劑，水煎服。

2020年7月20日三診。咳喘平，無氣短、胸悶，大便日1次，腹脹消，小便可，夜寐安，舌淡，苔薄白，脈弦。仍以上方7劑，服法同前。

按語：患者病久，脾腎兩虛，脾不能運化津液，腎不能蒸騰水液，水液聚而成痰，儲于肺中，形成宿痰，復感外邪，引動伏痰，發為哮喘。因受風寒濕邪，邪郁在表，衛氣被遏，其“肥腠理，司開闔”之功失司，玄府閉，汗液不能外泄，故見無汗。鬼門被遏，上焦氣機閉阻，濕邪內侵，中焦氣機痞塞，導致全身氣機運轉失調，魄門“轉大氣”功能減弱，胸中之氣不得運轉，壅阻于肺，則見氣短、胸悶。腎虛不能納攝清氣，故動則喘甚；濕邪侵及脾胃，中焦樞紐失常，故見腹脹；濕邪犯脾，以致脾運失司，清濁不分，水谷混雜而下發生泄瀉；內外濕邪相合，擾亂中焦脾胃，脾不能化精微為氣血，反轉為痰濕，上干于肺，影響肺的肅降，故見喘咳，痰多質稀；脾不運化，濕濁上泛舌面，則苔厚膩。

治療應調魄門、安五臟兼補脾腎，通過開鬼門、暢氣機、化痰濕，以祛邪平喘。荊芥、辛夷、白芷、僵蠶、蟬蛻等辛散之品開宣腠理，鬼門開，汗液暢，濁氣出；紫菀、款冬花降肺氣，大腹皮、臘梅花和中氣，白術、蓮子肉健脾益氣固魄門，上藥共同作用，使機體上下氣機交通，循環往復，魄門“轉大氣”之功恢復。氣行津動，體內濕邪或從汗而解，或從魄門而下，故二診時見汗出、矢氣增多、便黏。蓮子肉、女貞子補腎氣，肉桂溫腎陽，加之白術約魄門之功，藏精微，充脾腎，脾主運化、腎主水液功能恢復正常，津液運行遵循常道。橘紅、橘絡入肺、肝、脾經，為津中氣藥，理氣、燥濕，氣行更助津液流通。二診時加入桃仁、蘇子，不僅化痰濕，也可下氣通便，一通百通。全方通過調魄門、暢氣機、補脾腎，使邪有出路，斡旋胸中大氣，達到利肺氣、和中焦、固精微之功，使全身氣機運轉恢復正常，體內停聚之濕邪從鬼門而出，壅塞之濁氣從魄門而瀉。

5 小結

“魄門亦為五臟使”揭示了魄門的生理功能與五臟之間的密切關系，筆者通過討論魄門的功能，從“魄門亦為五臟使”出發，或通過大腸肅降腑氣，瀉下水液；或通過汗孔宣達肺氣，散布津液；或通過調腠理，和營衛，最終達到順氣除痰的目的，為哮喘治療提供參考。