基于寒熱虛實(shí)輕重緩急探析張仲景活血化瘀方藥的運(yùn)用

陳志強(qiáng)，張意林

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012

瘀血是人體重要的致病因素之一，張仲景在其著作《傷寒論》《金匱要略》中，創(chuàng)作了治療瘀血證的方劑20余首[1]，如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯等，蘊(yùn)含著張仲景辨證論治的精髓[2]。筆者基于寒熱虛實(shí)輕重緩急，將張仲景運(yùn)用活血化瘀方藥的思想探討如下。

1 詳審病性，藥從寒熱虛實(shí)

《傷寒論》[3]曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”證有虛實(shí)寒熱，藥有寒熱溫涼，故治寒以熱，治熱以寒，虛者宜補(bǔ)，實(shí)者宜瀉。瘀血證的病機(jī)雖錯綜復(fù)雜，但亦遵循寒熱虛實(shí)的用藥規(guī)律。

1.1 瘀屬虛寒，藥當(dāng)祛瘀而溫補(bǔ)機(jī)體陽氣虛衰，以致經(jīng)絡(luò)失于溫煦，是引起虛寒血瘀的重要病機(jī)[4]。張仲景在治療虛寒性瘀血病證時，往往選用具有溫補(bǔ)作用的祛瘀藥物，或在非溫補(bǔ)祛瘀藥中加用酒劑，改變其性味，從而達(dá)到祛瘀而溫補(bǔ)的功效。如張仲景治療婦人半產(chǎn)漏下、胞阻妊娠下血病證所用的膠艾湯，該方由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當(dāng)歸、芍藥、干地黃組成。《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]記載干地黃、白芍均有除血痹之功；川芎、當(dāng)歸俱有治婦人血閉、漏下之效。干地黃味甘而寒，白芍味苦而平，且方中干地黃、白芍用量尤大，雖有川芎、當(dāng)歸、艾葉等溫藥制之，似乎仍不能糾其偏性，以達(dá)到祛瘀而溫補(bǔ)之目的。故張仲景以清酒三升與水五升同煎，借酒辛熱走竄之性，不僅使該方具備溫補(bǔ)之效，而且增強(qiáng)了祛瘀之功。另外，在當(dāng)歸芍藥散一方中，張仲景同樣借用酒的功效，達(dá)到溫補(bǔ)祛瘀之功。該方由當(dāng)歸、川芎、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉等組成，其中芍藥用量獨(dú)重，以除血痹、緩攣痛，川芎、當(dāng)歸調(diào)經(jīng)血兼補(bǔ)虛，茯苓、白術(shù)、澤瀉逐水氣、利小便。該方為散劑，以酒和送服，用以治療寒虛夾瘀兼有水氣的腹中絞痛等病證。

由上可知，在治療虛寒性瘀血病證時，張仲景多選用具有祛瘀作用的溫補(bǔ)性藥物，如川芎、當(dāng)歸等，若祛瘀兼溫補(bǔ)之力未逮，可選用具有祛瘀作用的寒補(bǔ)類藥物，如干地黃、白芍等藥物，并應(yīng)用酒劑改變方藥性味，以達(dá)到祛瘀兼溫補(bǔ)的功效，即“去性取用”之意。

1.2 瘀屬虛熱，藥當(dāng)祛瘀而寒補(bǔ)在治療虛熱性瘀血證時，張仲景大多采用性味偏寒且具有補(bǔ)益功效的祛瘀藥物，以達(dá)到祛瘀而兼補(bǔ)益的目的。如張仲景治療產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥病證時應(yīng)用枳實(shí)芍藥散。該方由枳實(shí)、芍藥兩味藥組成，其中芍藥性寒，補(bǔ)血活血以緩腹痛，枳實(shí)性寒，燒黑可入血分，行氣以活血，二藥等分為末，以麥粥送下，取其安中養(yǎng)正之意[6]。該方既具祛瘀之效，又有寒補(bǔ)之功，故可用于虛熱性瘀血，以及癰膿日久、血虛有熱等病證[7]。

1.3 瘀屬實(shí)熱，藥當(dāng)祛瘀而寒涼在治療實(shí)熱性瘀血病證時，張仲景選用性寒且具有活血化瘀作用的藥物，以達(dá)到祛瘀清熱的作用。江義墩等[8]認(rèn)為，張仲景辨治瘀熱病證時，辨別瘀和熱的輕重關(guān)系是其重要一環(huán)。如張仲景治療瘀熱結(jié)于下焦的“蓄血證”時應(yīng)用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝等組成。《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]記載桃仁苦平，大黃苦寒，二者均主瘀血、血閉；芒硝苦寒，與大黃合用，推陳致新。配桂枝通血脈、甘草緩其中，則瘀可祛，熱可消，而病即向愈。若熱重瘀深，則非桃核承氣湯所能勝任，則應(yīng)用抵當(dāng)湯以治之。抵當(dāng)湯由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃等組成。《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]記載水蛭味咸平，虻蟲味苦性微寒，二者皆逐瘀血、破血瘕。故瘀熱結(jié)于下焦且病情較重者，婦人經(jīng)閉不利且屬實(shí)熱者皆以此方治之。另外，張仲景治療熱盛肉腐所致腸癰時用大黃牡丹湯，該方由大黃、桃仁、牡丹皮、冬瓜子、芒硝等組成。牡丹皮味辛性寒，可祛瘀血、療癰瘡；薏苡仁味甘微寒，主風(fēng)濕痹、下氣。五藥合用，可清熱下血、祛瘀排膿。故張仲景云服藥后有膿當(dāng)下膿，無膿當(dāng)下血。

由上可知，在治療實(shí)熱性瘀血病證時，張仲景多選用性寒的祛瘀藥物，如大黃、牡丹皮、桃仁等[9]；若瘀熱較重，伴有津虧腸燥之象，則加芒硝，取承氣湯之意；若瘀血固結(jié)難下，則選用破血之力較強(qiáng)的水蛭、虻蟲等藥物。上述藥物活血之力較強(qiáng)，若其人正氣不支，或瘀結(jié)不甚，則應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

1.4 瘀屬實(shí)寒，藥當(dāng)祛瘀而溫?zé)帷端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[10]云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉畡t泣不能流，溫則消而去之。”故張仲景在治療因寒致瘀的病證時，常采用溫?zé)犷惢钛鏊幬铩Ｈ缰委煁D人因寒所致的腹中刺痛病證時，應(yīng)用紅藍(lán)花酒治療。該方由紅藍(lán)花和酒兩味藥物組成，紅藍(lán)花在《神農(nóng)本草經(jīng)》中并無記載。后世本草如《本草蒙筌》[11]《滇南本草》[12]皆謂紅藍(lán)花即為紅花，其味辛而性溫，活血通經(jīng)。以酒煎服，則寒解瘀祛，此為“溫則消而去之”之意。

1.5 瘀屬寒熱錯雜，藥當(dāng)寒溫并用瘀屬寒者，當(dāng)用溫藥；瘀屬熱者，當(dāng)用寒藥；瘀屬寒熱錯雜者，當(dāng)寒溫并施。如張仲景在治療婦人瘀血在少腹不去，表現(xiàn)為傍晚發(fā)熱、少腹里急、腹?jié)M、手足煩熱、唇口干燥的帶下病時，用溫經(jīng)湯。該方不僅包括了當(dāng)歸、川芎等溫性化瘀藥物，還包括了牡丹皮、白芍等寒性祛瘀藥物；除此之外，還加入了吳茱萸、人參、桂枝、生姜、半夏等辛溫、甘溫之品，以及阿膠、麥冬等甘寒之物。該方寒溫并用，在臨床上可用于多種寒熱錯雜的婦科疾病。故張仲景在方后注云：“亦主少腹寒久不受胎，兼取崩中去血，或月水過多及至期不來”。

1.6 瘀屬虛實(shí)兼夾，藥當(dāng)攻補(bǔ)兼施瘀屬實(shí)者，當(dāng)用攻法；若瘀血日久，導(dǎo)致新血不生，其人正氣虧虛；或素體虧虛，又患血瘀之證，則不可單純運(yùn)用攻法或補(bǔ)法，當(dāng)根據(jù)病情虛實(shí)，斟酌用藥。如張仲景治療五勞虛極羸瘦，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑的虛實(shí)夾雜證時，應(yīng)用大黃蟲丸進(jìn)行治療。該方是攻補(bǔ)兼施的典范，方中大黃、桃仁、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟲等祛陳舊之瘀血；芍藥、杏仁、甘草調(diào)中焦胃氣；黃芩除煩熱；重用干地黃補(bǔ)虛。研末為丸，以酒送服，既可增強(qiáng)祛瘀之力，又能防止攻伐太過，是治療血瘀日久，正氣虧虛，寒熱錯雜的首選之方。另外針對瘀血兼夾他邪，張仲景根據(jù)其有形、無形之分，遵守“隨其所得而攻之”的原則進(jìn)行治療[13]。

2 細(xì)察病情，方以輕重緩急

《神農(nóng)本草經(jīng)·序》[5]曰：“藥性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸者，宜膏煎者……并隨藥性，不得違越。”然方從法立，法從證出，湯、丸、散、膏等，或內(nèi)服、或外敷，俱要以病證為依據(jù)。《素問·至真要大論》[10]曰：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小……緩者治宜輕，急者治宜重也。”李麗君等[14]根據(jù)張仲景治療的瘀血證病情及藥物的功效，將相關(guān)方劑分為輕劑、中劑、重劑。筆者認(rèn)為，張仲景在治療瘀血證時依據(jù)病情的輕重緩急，選用的劑型、方藥、用量均不同，試析如下。

2.1 重而急者，方從湯劑藥且峻“湯者，蕩也。”湯劑發(fā)揮作用較快，故危急重癥多用之。在瘀血證中，若病情較重且病勢急迫者，張仲景多以峻藥制湯劑治之。如張仲景治療其人發(fā)狂、少腹硬滿的蓄血證時，應(yīng)用抵當(dāng)湯治療。抵當(dāng)湯由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃四味藥組成，藥味雖少，但藥力峻猛，且藥量較重。方中水蛭、虻蟲俱為破血逐瘀之品，用量俱為三十個。李仁順等[15]認(rèn)為，張仲景選用峻猛之藥，屬于攻下化瘀之法，體現(xiàn)了因勢利導(dǎo)的原則。

2.2 重而緩者，方從丸散藥且峻“散者，散也。”散劑可直接作用于人體，多用于人體瘀結(jié)類的病證。在瘀血證中，若病情較重但病勢緩和者，張仲景多以峻藥制丸散以治之。如張仲景在治療傷寒有熱、少腹?jié)M而小便利的蓄血證時，因其雖有瘀熱在里，而無發(fā)狂、少腹硬滿等急迫的癥狀，故張仲景以抵當(dāng)丸治之。抵當(dāng)丸與抵當(dāng)湯組成藥物一致，劑型為丸劑，故其力緩，適宜蓄血證而病勢不急者。又如張仲景以大黃蟲丸療干血勞。該證由瘀血日久所致，表現(xiàn)為虛極羸瘦、腹?jié)M不能飲食、肌膚甲錯、兩目黯黑。其病情不可謂不重，然其病勢緩和，無疼痛、發(fā)狂等急迫癥狀；且瘀血日久，正氣虧虛，不宜猛攻，故以大黃蟲丸緩中補(bǔ)虛。

2.3 輕而急者，方從湯劑藥且緩瘀血病證中，若病情較輕但病勢急迫者，張仲景多以緩藥制湯以治之。如張仲景在治療瘀熱在里、蓄血如狂、少腹急結(jié)的蓄血證時，以桃核承氣湯治之。該證與抵當(dāng)湯證相較，雖同是瘀熱在里所致，但該證較輕，僅表現(xiàn)為如狂、少腹急結(jié)，且有血自下的自愈之機(jī)[16]；不似抵當(dāng)湯證病情重篤，故不用虻蟲、水蛭等峻藥，而以大黃、桃仁等活血之品以攻之。又因病勢表現(xiàn)相對急迫，故制湯劑以治之。

2.4 輕而緩者，方從丸散藥且緩“丸者，緩也。”丸藥發(fā)揮作用較慢，但作用持續(xù)時間較久，故適用于不可速去、病勢和緩的疾病。在瘀血證中，若病情較輕且病勢緩和者，張仲景多以緩藥制丸散以治之。如張仲景治療婦人癥病下血時，以桂枝茯苓丸治之。該方由桂枝、茯苓、桃仁、芍藥、牡丹皮等研末，煉蜜和丸而成。方中桂枝通血脈，茯苓健脾寧心，桃仁、牡丹皮活血祛瘀，芍藥補(bǔ)虛兼主血痹。諸藥合用，對于婦人癥病日久，下血不甚，具有良效。

3 詳察病證，服藥當(dāng)合法度

《神農(nóng)本草經(jīng)·序》[5]云：“病在胸膈以上者，先食后服藥。病在心腹以下者，先服藥而后食。病在四肢血脈者，宜空腹而在旦。病在骨髓者，宜飽滿而在夜。”由此可見，服藥方法與疾病的預(yù)后有著直接的聯(lián)系，若服藥不合法度，非但不利于疾病的向愈，反而有害于人體。正如徐靈胎所云：“病之愈不愈，不但方必中病。方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害”[17]。

3.1 病位趨下者，當(dāng)先于食服瘀血病證趨于下焦者，當(dāng)于食前服藥。如治療蓄血證的桃核承氣湯，其方后注云：“先食溫服五合。”用于治療婦人癥病的桂枝茯苓丸，其方后注云：“每日食前一丸，不知，加至三丸。”觀此二證，病位皆趨于下，故于食前空腹服藥，利于藥力發(fā)揮作用，直達(dá)下焦病位。此即遵循：“病在心腹以下者，先服藥而后食”的原則。

3.2 緩急止痛者，當(dāng)用酒服瘀血停留于腹中，而致腹中疼痛不止，當(dāng)用酒和服。張仲景應(yīng)用酒劑，多靈活權(quán)變，有酒煎、酒浸、酒飲、酒煮、酒和等；其用法雖多有不同，但皆是取其辛散溫通、增強(qiáng)藥力之功[19]。如治療婦人少腹?jié)M痛、經(jīng)水不利的帶下病所用的土瓜根散，以酒服方寸匕。另外用于治療婦人腹中諸痛的當(dāng)歸芍藥散，其服用方法亦是取方寸匕，以酒和服。觀此二證，皆是以腹中疼痛為主要表現(xiàn)，故用酒和服。《漢書·食貨志》[19]云：“酒為百藥之長。”酒具有通經(jīng)絡(luò)、止痹通、溫中散寒之功用。故血瘀、寒邪所致的經(jīng)絡(luò)不通等痛證，用之每有良效。

3.3 病急藥重，藥當(dāng)頓服頓服，為一次性服下所煎之藥，多用于病勢急迫者。如治療腸癰膿未成的大黃牡丹湯，服法為頓服；治療婦人干血腹痛的下瘀血湯，其服用方法亦是取八合頓服。以上二證，病勢皆較為急迫，藥用頓服，取其藥專力宏之意，以遏病勢。

3.4 藥峻傷正，法用更服更服，指服藥不效后再次服藥。法取更服，多見于峻藥之方，故先以小量服用，不效再服，以防傷正。如以抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸治療較為嚴(yán)重的蓄血證時，二者均采用更服的方法，因水蛭、虻蟲等藥物藥力峻猛，若頓服則易傷正氣；然病情較重，若定時服又恐難以祛邪，故取更服之法，以取效為度，中病即止，此即護(hù)正祛邪之意。

4 小結(jié)

張仲景辨治瘀血病證時，常根據(jù)病性的寒、熱、虛、實(shí)，選擇合適的祛瘀藥物；根據(jù)病證的輕、重、緩、急，采取適宜的劑型和服藥方法。若瘀屬虛寒，則選用溫補(bǔ)藥物；若瘀屬虛熱，則選用寒補(bǔ)藥物；若瘀屬實(shí)熱，則選用寒涼藥物；若瘀屬實(shí)寒，則選用溫?zé)崴幬铮蝗麴鰧俸疅徨e雜，則寒溫并用；若瘀屬虛實(shí)兼夾，則攻補(bǔ)兼施。在劑型與服藥方法上，若病重勢急，多用峻藥取湯，服用方法多用頓服、更服；若病重勢緩，多用峻藥作丸，服藥方法多為定時服；若病輕勢急且病位趨下，多以緩藥取湯，服用方法多為先食服；若病輕勢緩，多用緩藥作丸，服藥方法多為日三服；若因瘀血而致腹中急痛者，多取散劑以酒和服。總之，張仲景開創(chuàng)瘀血證辨證論治之先河，其關(guān)鍵為靈活變通，學(xué)者不僅要學(xué)其方，更要師其意。正如《醫(yī)宗金鑒》[20]所云：“傷寒一證，張仲景論中立三百九十七法，一百一十三方，神明變化，可謂既詳且盡矣……無非示人以規(guī)矩準(zhǔn)繩，欲其觸類旁通，以應(yīng)變與無窮也”。