闕華發運用活血化瘀通絡法治療下肢丹毒經驗*

梁越，闕華發

上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

下肢丹毒是乙型溶血性鏈球菌侵襲皮膚造成淋巴管網感染所致的急性非化膿性炎癥[1]，主要臨床表現為皮膚片狀紅斑、稍隆起、色鮮紅、邊界較清楚，伴有燒灼樣疼痛[2]，好發于老年男性，常見于夏秋季節[3]。根據其不同的皮損表現，可分為水皰性丹毒、膿皰性丹毒、游走性丹毒以及壞疽性丹毒等，最常見的發病部位為下肢，其次為手臂及頭面部。本病會造成淋巴管損害，導致淋巴管阻塞，淋巴液瘀滯，產生淋巴管纖維化及淋巴水腫，增加了細菌易感性，造成反復感染[4]，抗菌治療是西醫治療本病的主要手段[5]，但易產生耐藥性，并且難以改善淋巴管損害及丹毒復發，給患者帶來生活困擾與經濟負擔。中醫藥治療下肢丹毒有明顯優勢[6]。闕華發教授師承于中醫外科名家陸德銘、唐漢鈞教授，認為瘀血為下肢丹毒的關鍵致病因素，將活血化瘀通絡法貫穿治療始終，筆者有幸侍診，現將闕老師采用活血化瘀通絡法治療下肢丹毒經驗介紹如下。

1 瘀血為關鍵致病因素

中醫認為，下肢丹毒為皮膚黏膜破損(如腳癬、臁瘡、毒蟲咬傷、外傷等)，濕熱火毒之邪趁虛而入，瘀阻肌膚所致[7]。闕華發教授認為，血瘀為本病的關鍵致病因素，可分為濕熱毒蘊證、濕熱瘀阻證、濕邪阻絡證、痰瘀互結證。

濕熱毒蘊證，以局部皮膚焮紅灼熱疼痛為主，甚則出現紫癜、水皰，伴有發熱、口干苦、便秘溲赤等癥，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，病機為濕熱火毒壅盛，熱入營血。闕老師認為，此期濕熱較盛，血得熱則結，熱邪煎灼津液導致血脈瘀阻，瘀血為其病理產物。

濕熱瘀阻證，此期皮膚灼熱疼痛稍緩，以局部暗紅腫脹為主，發熱已退，全身癥狀緩解，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。闕老師認為，此階段火毒漸清但濕邪尚存，以“濕”“瘀”為主，為濕熱瘀互結之證。

濕邪阻絡證，以下肢腫脹、皮膚厚硬為主要表現，舌苔薄白膩，脈弦。此期皮膚紅熱漸退，徒留腫脹未消，熱邪幾盡，濕邪纏綿阻于脈道，血脈不暢，瘀而化水，故腫脹難除，瘀血為此階段致病因素。

如患者病情反復，局部腫脹難消，皮膚粗糙肥厚，致淋巴水腫及淋巴管纖維化者，屬痰瘀互結。闕老師認為此期濕濁困阻，凝聚為痰，阻滯氣機，妨礙血行，形成瘀血，而水液不行，痰凝更甚，痰瘀互結，互為因果，致病情纏綿難愈[8]。

2 活血化瘀通絡法治療下肢丹毒

闕老師認為，外科諸病，雖病因不同，但瘀血貫穿疾病全過程或某些階段[9]。《瘍科心得集》言：“有由臟者，有由腑者，有在皮膚肌骨者，無非血氣壅滯，營衛稽留之所致。”但有時并無明顯的瘀血征象，凡見患者舌質黯，舌下絡脈青紫，闕老師即予活血化瘀之品，每能取效[10]。

《外科正宗》言：“凡癰疽……形勢雖出于外，而受病實在于內?！本植繗庋郎瑺I氣不通，經絡阻隔，以致內在臟腑功能失和是外科疾病總的發病機制，但臟腑、經絡、氣血的變化總不離陰陽二字，“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！盵11]陰陽失調是外科疾病發生、發展的根本原因，只有辨清疾病的陰陽屬性，才能總體把握外科疾病的發展變化規律，從而指導臨床實踐[12]。疾病初期，熱邪壅遏，使用清熱活血法；疾病后期，熱毒漸清，遺留濕邪，濕勝則陽微，在利濕活血的同時兼溫通活血，少佐溫通藥物以少火生氣。若患者體質虛寒，更要固護陽氣，采用溫陽散寒通滯之法，調補陰陽。

急性期除清熱解毒利濕外，還注重和營活血，使氣血和暢，經絡疏通。藥用生地黃、赤芍、丹參、虎杖、蒲公英等清熱涼血、解毒化瘀，當歸、川芎、桃仁、澤蘭、牛膝等和營活血，五靈脂、蒲黃化瘀散結止痛，熱勢較重，血熱煎灼為瘀，應用馬鞭草清熱解毒、散瘀止痛，正是葉天士所謂：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。

緩解期治以清熱利濕，活血通絡，減少涼血清熱藥物，加用萆薢、澤蘭、澤瀉等利濕活血之品。

恢復期，熱、毒已祛，但正氣不足，無力驅邪，治以益氣健脾、化瘀利濕，藥用黃芪、黨參、白術、茯苓健脾利濕，柴胡、香附理氣解郁，以行濕滯，澤蘭、路路通、益母草活血化瘀利水，必要時可用三棱、莪術破血逐瘀，水蛭、僵蠶等搜剔脈絡化瘀[13-18]。

久病及腎而虛寒者，治療宗“益火之源以消陰翳”之法，治以益氣溫陽，化痰活血，藥用熟附子、桂枝、鹿角片等溫陽活血利水。

闕華發教授治療下肢丹毒，善用蟲類、藤類及絡類藥物，認為蟲類藥物具搜剔之性，味多咸、辛，性溫或平，有小毒，咸能入血分軟堅散結，辛則能行能散以通活氣血。葉天士認為，病久余邪難清，草木難以起效，只有蟲類藥物能攻逐邪氣[19]。闕華發教授使用僵蠶等蟲類藥物清熱解毒、化瘀散結。藤類、絡類藥物纏繞縱橫交錯，與人體經絡相似，為通絡佳品[20-21]，可通血絡而散皮肉絡脈之瘀，藥選忍冬藤、絲瓜絡等，通絡活血而消難消之腫[22]。

3 病案舉隅

金某，男，63歲，于2018年9月29日就診。主訴：左下肢紅腫疼痛伴發熱1 d?；颊咚赜心_癬病史，兩月前曾因左下肢紅腫診斷為丹毒，于外院抗感染治療后下肢紅腫消退，左下肢成片紅斑轉暗但未見明顯消退。刻診：左下肢紅腫疼痛伴發熱，無惡寒，口稍干苦，胃納可，大便偏干，夜寐安。舌暗紅質尚潤，舌下絡脈粗脹青紫，苔黃厚膩，脈弦。體格檢查：左下肢足背至膝關節下約5 cm范圍暗紅腫脹，邊界清晰，壓之褪色，指起即復，膚溫偏高，有觸痛，雙足及足趾間見皮膚干燥脫屑。診斷：丹毒病，證型：濕熱毒蘊證，治以涼血清熱、利濕解毒，方選犀角地黃湯合四妙丸加減，藥物組成：生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，半枝蓮15 g，紫花地丁30 g，蒲公英30 g，丹參15g蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，土茯苓15 g，虎杖15 g，忍冬藤30 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合金黃膏外敷左下肢紅腫處。

2018年10月6日二診：患者服上方后左下肢紅腫疼痛較前減輕，左足背延至左小腿下1/3處暗紅腫脹，稍有疼痛，無口干口苦，胃納可，大便暢，夜寐安。舌暗紅質尚潤，舌下絡脈青紫，苔黃膩，脈弦。診斷：丹毒病，濕熱瘀阻證。治以清熱利濕，化瘀通絡，方選四妙丸合萆薢滲濕湯加減，藥物組成：蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁15 g，萆薢15 g，虎杖 15 g，當歸6 g，赤芍15 g，丹參15 g，忍冬藤15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，牛膝12 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。繼續予金黃膏外敷。

2018年10月13日三診：患者服上方后病情較前明顯好轉，左下肢膚色膚溫正常，稍有腫脹，胃納可，大便暢，夜寐安。舌暗紅，舌下絡脈青紫，苔薄膩，脈弦。診斷：丹毒病，濕邪阻絡證。治以活血通絡、利濕消腫。方用補陽還五湯合四妙丸加減，藥物組成：生黃芪30 g，黨參9 g，白術9 g，茯苓9 g，當歸9 g，赤芍15 g，丹參15 g，蒼術9 g，薏苡仁15 g，澤蘭15 g，路路通15 g，益母草30 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。配合外治予三七粉、玄明粉外敷?；颊叻戏胶竽[脹漸退，后予補陽還五湯加減續服，鞏固而瘥。

按：該患者為老年男性，素有腳癬病史，皮膚破損，邪毒趁虛而入，加之患者年過半百，五臟氣衰，脾胃虧虛失于運化而生濕，濕邪郁久化熱，外邪與內在濕熱相合而發病?；颊呤自\時舌暗紅，舌下絡脈青紫，濕熱之中夾有瘀象，故兼活血通絡，終使毒解、熱清、濕祛、瘀化而病瘥。

4 小結

對于下肢丹毒的治療，西醫常規采用抗感染治療，但臨床觀察中發現，抗感染治療對初發型丹毒療效明顯，對復發型丹毒療效欠佳，且局部暗紅腫脹疼痛消退緩慢[23]。中醫認為，本病是由于血熱火毒加濕熱下注所致，內治以清熱涼血解毒[24]，外敷金黃膏以直達病所，清熱解毒，散瘀消腫，能較快消除局部暗紅、腫脹、疼痛，減少復發，縮短病程[25]。

闕老師認為，在下肢丹毒發病、發展中，血脈瘀阻是關鍵環節。急性發作期兼有濕熱，緩解期合并水飲，熱、水、瘀相互影響，正如《血證論》所言：“水病而不離乎血……血病而不離乎水也?！薄把e既久，亦能化為痰水?！睂τ诒静〉闹委?，闕華發教授在基礎辨證施治基礎上靈活運用活血化瘀之法。急性期，熱毒瘀結，用瀉熱通瘀之法，病久氣虛血滯則運用益氣化瘀法，腫脹難消又有祛痰化瘀、軟堅破瘀、溫陽活血之變化。此外，注重“消而勿伐”，適當配伍補血養血藥物，寓補于消之中，祛邪而不傷正，化瘀而不傷血。