葉天士辨治脾胃病思想*

于世坤，張麗艷

遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847

葉天士作為清代著名的溫病學家，其創立的衛氣營血辨證為后人提供了辨證論治新思路。其取百家之長并融會貫通，著《臨證指南醫案》。筆者總結醫案用藥，歸納出葉天士辨治脾胃病的理法方藥，闡述如下。

1 辛甘溫陽，通胃降逆

《素問·至真要大論》記載：“辛甘發散為陽。”辛味藥物能行能散，甘味藥物能緩和其燥烈之性，故用此兩種性味藥物補陽，補而不滯。胃屬陽，為陽明燥金，以降為順。《金匱要略》中，胃反癥狀為“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。”[1]所用方劑為大半夏湯。葉天士治療胃陽虛嘔吐亦用大半夏湯加減，其提出：“胃虛不可守補，應當以通補為宜。”所以去掉甘守壅滯的白蜜。

葉天士在《臨證指南醫案》噎膈反胃篇馮案和木乘土篇徐案中強調，治療胃陽虛引起的食欲不振，不僅要補陽，還要保障胃腑通降，故葉天士在大半夏湯或與附子粳米湯合用的基礎上加入陳皮、干姜等辛散藥物，茯苓、枳實等通腑[2-5]。

2 甘涼而潤，生津滋陰

脾臟喜剛燥，胃腑喜柔潤，《素問·至真要大論》言：“燥者濡之。”在治療脾胃疾病時，仲景常用甘草、大棗、人參來護脾胃、存津液；治療陽明、少陰熱結用大承氣湯急下存陰。《金匱要略》中記載麥門冬湯治療胃津虧虛、津液不得上承于肺所致的燥咳[1]，方中麥門冬滋胃津以生肺陰，與半夏合用，補而不滯。

葉天士云：“留得一分津液，便留得一分生機。”胃燥津枯時則出現厭食、噎膈、反胃、便秘等癥，陽明胃為燥土，得陰可制其燥烈。華岫云在評注葉天士治療胃津不足、胃火亢盛病證時提到，葉天士不用苦寒之藥下奪胃氣，而用甘平、甘涼之品濡養胃津，津液來復則胃腑通降之力恢復[2]。《臨證指南醫案》云：“胃屬陽土，宜涼潤。”[2]“理肺養胃，進以甘寒。”[2]其治療噎膈選用新鮮的麥門冬汁、生地黃汁、柏子仁汁等，增加其濡潤之性。其在歷代醫家養胃陰基礎上，提出了“甘涼生津滋胃陰”理論[6]。甘涼滋潤法一方面降火氣而不傷陽；另一方面滋胃陰而不壅滯，順應了胃以降為順的生理特點。

3 辛香溫潤，通絡止痛

《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡。”經脈是人體氣血流通的主要干道，絡脈是溝通聯系臟腑的通道。血流運轉遲緩，則易形成瘀血，阻塞經絡。仲景在治療瘀血久病入絡時，創造出鱉甲煎丸、旋覆花湯、大黃蟲丸等方劑。

葉天士在前人基礎上提出：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”[2]現發展為絡脈學說。其在《臨證指南醫案·胃脘痛》中強調，胃病日久，必入于絡，應治以辛香理氣，辛柔和血之法[2]。后世學者在此基礎上，提出了“久病必瘀”“久病入絡”等理論，在治療虛病日久，虛瘀錯雜的病證時，在益氣補虛的基礎上加入桃仁、桂枝、當歸須等辛潤活血藥物[7-8]，可提高療效。

4 調達肝膽，木土同治

肝膽屬木，脾胃屬土，肝有實病會乘脾胃之土，而脾胃有病也會反侮肝木，故治療脾胃病時要兼顧肝膽，加入清肝疏肝藥物，以防土虛肝乘。《臨證指南醫案》提出：“胃土久傷，肝木愈橫”“治胃必佐泄肝，制其勝也。”[2]葉天士在治療脾胃虛引起的腹滿時，常加入黃芩、菊花、桑葉、旋覆花等清肝疏肝[9-10]。

5 溫脾祛濕，轉旋氣機

脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞。脾陽虛時，常有痰飲水濕等陰邪壅塞，導致氣機上下不通。治療除補虛祛痰外，重要的是恢復脾胃升降氣機的生理功能。對于痰濕內阻的治療，仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”《傷寒論》治療中焦虛損、水飲內生所致心下脹滿時，用苓桂術甘湯祛除水飲，建立中陽。中焦陽虛，寒濕凝聚證，仲景則用理中湯、小建中湯等驅除寒濕，建立中陽。

葉天士在治療痰飲病時強調，寒濕之邪屬陰，阻滯清陽，必傷陽氣，致三焦不得旋轉，臨床常用苓桂劑分消利導，再佐以生姜、半夏、黃連、生姜等開通氣機。脾胃為氣機升降之樞紐，而濕邪又易阻塞中焦脾胃，故既要祛痰，又要保證氣機通暢[11]。其提出：“外飲治脾，內飲治腎。”治脾應理陽通陽，同時固益腎陽[12]，用理中丸、建中湯等[13]，配薤白、瓜蔞、枳實助陽化痰開痹，藿香、佩蘭等芳香醒脾。

6 小結

脾胃居中，受納腐熟水谷，為氣血生化之源。因此，脾胃的生理病理一直為醫家所重視。從張仲景到李東垣，再到葉天士，歷代醫家均在繼承前人經驗的基礎上，提出新的理論。葉天士強調脾胃分治，尤其注意順應脾胃的生理功能，強調以通為順。在繼承張仲景治療脾胃病的理法方法基礎上，創立了通補胃陽、甘涼滋胃、辛潤通絡、木土同治等法，對于臨床常見的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃痛等消化系統疾病的治療具有指導意義。