邵雨晴，朱沁泉，張 滌

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

孤獨癥是一種常見的神經發育障礙類疾病，多見于嬰幼兒時期發生，男女比例約為4∶1[1-2]。美國精神疾病診斷及統計手冊第五版（DSM-V）表明，社交障礙，溝通困難，以及重復、刻板行為是孤獨癥患兒的主要臨床表現[3]。雖然我國古代文獻沒有明確記載該病名，但是根據其臨床相關癥狀，本病可歸于“童昏”“語遲”“無慧”“胎弱”“目無情”等范疇[4]。目前，孤獨癥的發病機制及病因尚不明確，西醫治療現多以行為與教育干預訓練為主，配合非典型抗精神病藥物輔助治療。長期行為干預治療費用高，普通家庭難以承受。目前尚無針對性藥物用于治療孤獨癥，且長期服用非典型抗精神病藥物也有一定的副作用[5-6]。中醫治療孤獨癥多以中藥、針灸、推拿等為主，可改善孤獨癥核心癥狀、飲食障礙及情緒障礙等問題[7-9]，不僅能整體調節患兒身體機能，還可減少藥物的毒副作用。

張滌教授，湖南省名中醫，國務院政府特殊津貼專家，從事中醫兒科臨床工作近30年，熟讀中醫古籍，臨床中善用經方，注重辨病與辨證相結合，遣方用藥精煉。筆者有幸跟張滌學習，受益匪淺，現將張滌治療孤獨癥臨床經驗介紹如下。

1 孤獨癥病因病機

魂魄陰陽說首見于東漢，將魂歸陽神、魄歸陰神，共屬“腦神”所管，后世有關魂魄的理論皆以此為基礎。《雜癥會心錄》云：“人之形骸，魄也……分而言之，氣足則生魂，魂為陽神。精足則生魄，魄為陰神，合而言之，精氣交，魂魄聚。其中藏有真神焉，主于心，聰明知覺者也。若精神衰，魂魄弱，真神漸昏。”[10]說明神由魂魄所構成，掌管著人體的感知、思考能力，也就是現代醫學所理解的大腦的功能。魂魄的盛衰與人體的精神、感知、思維活動的強弱關系密切。孤獨癥作為一種精神行為疾病，其病位在腦。魂魄協調則腦神清明、思維靈動，魂魄不相協調則致病發，可見社交障礙、行為刻板、思維呆滯等孤獨癥核心癥狀[11]。

由此，張滌提出孤獨癥患兒的基本病機為魂魄失調、陰陽失衡，可分為肝魂妄動（亢進型）及肺魄不寧（抑制型）兩型。只有魂魄安定、陰陽平衡，神明才能清靈，機體才能正常發揮其功能。

1.1 肝魂妄動（亢進型）《靈樞·本神》載：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”[12]；《靈樞·淫邪發夢》曰：“正邪從外襲內，而未有定舍……而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”[12]。魂為陽神，藏于肝，以陰血作為媒介與肝相關聯，是肝的神明。《素問·五運行大論篇》說：“神在天為風，在地為木……其性為暄。”[12]魂即由“在天之風”及“在地之木”結合，因此可主變、主動、主生長等，其與人體思維的形式及過程、睡眠、情緒等密切關聯，掌管人體的高級精神活動[10,13]。

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”[12]因此肝魂妄動患兒除核心癥狀（社交障礙，重復、刻板行為，與他人無眼神交流等）外，伴隨病癥相對亢盛，如脾氣暴躁、反復無常，任性固執，思維混亂無序，聽而不聞，多動，注意力難集中，跑跳無常，高聲叫喊，口渴喜飲，夜不成寐等癥狀。同時，患兒喜與同伴交往，渴望與其他人建立伙伴關系，但交往時多以自我為中心，常常描述自己感興趣的事物或現象，答非所問或回答冗長，最終由于社交技能的缺乏導致難與他人建立友誼。

張滌認為，此類患兒多為肝魂妄動、魂強魄弱所致。《素問·六節藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也。”[12]《證類普濟本事方·治中風肝膽筋骨諸風》說：“平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”[14]魂為陽神，寄留于肝，肝陽亢盛，內生痰火，擾動陽魂，氣血上沖，則見急躁易怒、任性固執等；魂主動，魂強不歸于肝，則見多動、跑跳無常、高聲叫喊等；魂無居留之所，浮越外顯，魂不守舍，則見夜不能寐。“魂游于目而能視”，魂病則游目不能，則見患兒目光呆滯、與他人缺少眼神交流等[15]。神為君，魂為臣，魂強外顯，失其本舍，則奪神之君位，心神難控魂，患兒便出現重復、刻板的難自控行為[16]，如重復單一的動作、傾向穿同樣的衣服等。

1.2 肺魄不寧（抑制型）《云笈七簽》中將魄分為七種，認為其是依附于形體，表達生命先天、本能的活動[17]。魄的功能不受人體意識支配，與生俱來。《素問·六節藏象論篇》中曰：“肺者，氣之本，魄之處也。”[12]魄為陰神，是肺的神明，主要掌管人體的動作、感知、記憶等，先天即有，是產生后天認知思考等功能的基礎。此外，《辨證論治研究七講·藏象論》中指出，其具有“人體本身所固有的各種生理調節代償功能”[18]，偏重于現代醫學中的非條件反射。

魄為陰神，主靜。魄旺則精足，魄虛則精衰，肺魄不寧則見機體表現相對抑制，如形體瘦弱，少言或不言，神情抑郁、低落，反應遲鈍等。肺魄不寧患兒除核心癥狀外，常伴隨少語或不語、語言重復、精神抑郁、表情淡漠、不喜交際、神疲乏力、膽怯易驚、失眠、食欲不振、自汗、口角流涎等抑制癥狀。

張滌提出，此類患兒多由肺魄不寧、魄強魂弱所致。肺為“魄之處”，魄為陰神，寄留于肺，重濁、寧靜是其陰性特性。因此，魄強則其陰性特點更加顯現，為病則出現精神抑郁、表情淡漠、不喜交際等癥[17]。《靈樞·天年》載：“肺氣衰，魄離，故言善誤。”[12]人的發聲、語言功能與肺臟密切相關，肺氣衰，陰魄無以藏留，則見少語或不語、語言重復等言語障礙。“魂不強者虛怯”，魄強魂弱則見膽怯易驚。魄表達人體本能活動與感覺，具有調節人體生理機能的作用。若肺魄不寧，魄無所舍，則患兒可見感知異常及水液調節代謝失常等，如自汗、口角流涎、饑飽不自知、食欲不振等癥。

2 辨證論治

孤獨癥病機為魂魄失調、陰陽失衡，故張滌認為在治療時應注重安魂定魄、平衡陰陽，且魂、魄分別藏于肝、肺，因此可在此基礎上結合肝肺論治。

2.1 平肝安魂 先天之精為魂的物質基礎。肝魂妄動（亢進型）患兒先天稟賦不足，髓海失養，腦神昏蒙，初期神閉魂弱，則致社交障礙，重復、刻板行為，與他人無眼神交流等主癥；后期肝魂郁閉日久化火，則見脾氣暴躁、反復無常，任性固執等兼癥。因此臨床治療應重在平肝安魂、滋水涵木，在安魂基礎上兼補精氣，使腦髓充養，精氣充足則魂強安定[17]，可選用六味地黃湯、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散、左歸丸、丹梔逍遙散等[6]。夜寐不安者可酌加百合、茯神、酸棗仁；納食欠佳者可酌加炒雞內金、焦山楂等顧護脾胃。

2.2 補肺定魄 肺魄不寧（抑制型）患兒先天稟賦不足，先天之精無以充養腦神，神不馭魄，魄無所舍，其郁閉特性愈發顯著。因此治療應以補肺定魄、養陰寧神、滋腎強魄為主[19]，在補氣的同時顧護腎精，精足生魄[17]，神有所養則可馭魄，以達神強魄定之效，可選用沙參麥冬湯、百合地黃湯加減等[16]，另可酌加黃芪補氣，蜜遠志、石菖蒲等安神益智，茯苓、薏苡仁等補脾固精。

同時，張滌提出望、聞、問尤為重要，孤獨癥初期，患兒發育異常程度可能未引起家長重視，醫者應尤為注意患兒的哭鬧、形體、神色等是否有異，力爭早發現、早干預、早治療。同時孤獨癥患兒往往病癥復雜多變，應以“急則治標，緩則治本”為中心思想，著眼患兒當前迫切病癥，切莫心急，妄圖全面醫治患兒所有病癥，盲目用藥恐適得其反。此外，中醫內服治療的同時也要提醒家長積極配合行為訓練。

3 驗案舉隅

3.1 肝魂妄動（亢進型）驗案 患兒，男，3歲6個月，2020年3月31日就診。主訴：確診“孤獨癥”1年余。1歲6個月時發現患兒喚名無反應，語言發育遲緩，難與其他小朋友玩耍，不聽指令，于1歲11個月某醫院確診“孤獨癥”，并予以感統、融合、應用行為分析法（applied behavior analysis，ABA）等干預治療。刻診：主動語言少，可表達極少量需求性極強的字或詞，被動語言差，可仿說2～4字詞語，可聽懂生活方面指令，常發出“en、yi、ya”等無意義音節，不易與其他小朋友同玩，呼之可應，回避眼神交流，脾氣急躁、易怒，喜哭鬧，注意力難集中，喜跑跳，有重復刻板行為如持續用頭碰撞某處，納食一般，挑食，夜寐欠安，大便正常，小便黃。西醫診斷：孤獨癥。中醫診斷：語遲；辨證：肝魂妄動（亢進型）。治以平肝安魂，滋水涵木，方用六味地黃湯加減。處方：山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，山萸肉3 g，澤瀉5 g，生地黃5 g，雞內金2 g，蜜遠志1 g，石菖蒲3 g，甘草1 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年4月14日。患兒哭鬧及碰撞頭部次數較前減少，脾氣仍較急躁，現無外感癥狀，納食較前增加，不喜葷食，夜寐較前安穩，二便常，余大致同前。處方：山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，山萸肉5 g，澤瀉5 g，熟地黃5 g，雞內金2 g，焦山楂5 g，百合10 g，薏苡仁10 g，芡實3 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。后電話隨訪，患兒性情較前稍和緩，哭鬧及碰撞頭部次數均減少，仍注意力難集中，納食尚可，夜寐安，余癥大致同前。

按語：肝魂妄動型孤獨癥患兒先天稟賦不足、腎精虧虛。精化氣，氣化神，精虧則神閉志微，魂隨神往來，初期神志衰微則致肝魂抑制，無法充養諸臟，則見語言發育遲緩，回避眼神交流，社交、溝通障礙及納食欠佳等郁閉之癥；肝魂郁久化火，痰火內生則見脾氣急躁、易怒，喜哭鬧，重復刻板行為及小便黃等火熱之癥；肝魂妄動，上擾心神不寧，則見夜寐欠安。故予六味地黃湯以平肝安魂，滋水涵木。小兒“肝常有余，脾常不足”，肝魂妄動，脾失健運，故方中重用山藥、茯苓，一補一瀉，補脾陰固腎精；生地黃偏重清熱以防滋補太過；山萸肉補養肝腎，配伍澤瀉、牡丹皮清虛熱以達平肝之效；雞內金消食健胃；石菖蒲、蜜遠志開竅豁痰，安神醒腦；甘草調和諸藥。2診時患兒癥狀較前改善，生地黃改熟地黃以增強滋陰之效，加百合清心安神，芡實補脾益腎，薏苡仁健脾滲濕。治療重在安魂兼調神意志，標本兼顧。

3.2 肺魄不寧（抑制型）驗案 患兒，男，3歲4個月，2020年1月14日就診。主訴：發現發育遲緩1年余。患兒1歲半時開始走路，呼名不應，大動作、精細動作輕度發育遲緩，語言及個人社交重度發育遲。現只能單字發音，無主動語言，難與其他小朋友玩耍，不喜交際，回避眼神交流，不能獨立下樓梯、上廁所、單腳站立等，注意力不集中，易感，寐差，入睡難，納食一般，大便成形，一日二三行，小便常。西醫診斷：孤獨癥。中醫診斷：語遲；辨證：肺魄不寧（抑制型）。治以補肺定魄，養陰寧神，方用百合地黃湯加減。處方：百合10 g，生地黃5 g，茯神10 g，蜜遠志2 g，雞內金2 g，木瓜5 g，山藥10 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，山萸肉5 g，甘草2 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年1月25日。服上方后夜寐較前稍好轉，回避眼神交流，不喜交際，無主動語言。現晨起偶咳，夜間有鼻塞，寐時打鼾，張口呼吸，二便常。處方：百合10 g，生地黃5 g，茯神10 g，桔梗5 g，酸棗仁5 g，白芍5 g，燈心草2 g，白芷3 g，當歸10 g，薏苡仁10 g，甘草1 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

后電話隨訪，患兒夜寐較前安穩，納食增加，仍有注意力不集中，大便正常，無咳嗽，偶有鼻塞、打鼾，余癥大致同前。

按語：肺魄不寧型孤獨癥患兒先天稟賦不足、精氣虛衰。精化氣，氣化神，精氣不足則神衰，神不馭魄，魄不居留于肺，魄離故言善誤，魄不寧則抑閉之癥更顯，故見語言及社交障礙、呼之不應；精氣不足無以滋養機體發育重度遲緩；魄病日久，意土不足，肺脾氣虛、衛氣不固，則見納食一般、易感、大便一日二三行等癥；肺魄不寧日久，氣機逆亂，以致肝魂上逆、心神不寧，則見入睡困難，夜寐差。故予百合地黃湯補肺定魄，養陰寧神。方中百合滋陰潤肺，清心安神，為君藥；生地黃益心神，與茯神合用增強寧心安神之功，養心神以制魄；山藥補意土以生魄金；蜜遠志安神益智，開竅醒神；雞內金健脾消食；木瓜舒筋活絡；山萸肉補養肝腎，滋養精氣；煅龍骨、煅牡蠣配伍平肝潛陽之功更勝，以降肝魂；甘草調和諸藥。2診時患兒睡眠較前稍好轉，伴隨咳嗽、鼻塞、打鼾等表癥，故加桔梗宣肺止咳，白芷宣通鼻竅，酸棗仁寧心安神，燈心草清心火以助眠，當歸養血補血，薏苡仁利水滲濕。

4 結 語

目前，世界范圍內治療孤獨癥仍較為棘手，主要治療手段多為行為、心理干預及特殊教育。在孤獨癥患兒的診治中，通過四診望、聞、問、切結合患兒病史，可以做到早發現、早干預、早治療[20]。從魂魄學說論治孤獨癥，使機體陰陽平衡、魂定魄強可以取得療效[17,19]。已有學者客觀測量評價魂魄要素并制定“魂、魄”量表，使“魂魄理論”在臨床上的應用更加科學、完善[21]。張滌認為魂魄學說在孤獨癥的診治方面有著良好的前景，挖掘魂魄與孤獨癥的內在聯系，能夠拓寬中醫診療孤獨癥的辨證思路，把握臨床用藥施治方向。